Экспертздравсервис ресурс для организаторов здравоохранения. Страховой поверенный - это как адвокат по назначению? Не лучше ли увеличить финансирование медицины

C 1 июля нас постигло очередное нововведение - начинает действовать институт страховых медицинских поверенных. Это надзорное новообразование имеет трехступенчатую структуру:

Работники колл-центров будут круглые сутки консультировать пациентов, какие медицинские услуги, где и за сколько они могут получить. Тут сотруднику даже начальное медобразование не нужно, главное - знать список и что из него доступно. Разумеется, в приоритете будет бесплатный «перечень услуг».

Второй уровень поверенных будет беспокоиться о здоровье пациентов: обзванивать их по списку и напоминать о диспансеризации, флюорографии, прививках и бесплатных профосмотрах. Возможно, этот уровень обеспечит работой сокращенных медсестер.

Страховые поверенные третьего уровня должны пройти курс медправа, так как они будут консультировать пациентов, нарушены ли их права. По предположениям самих врачей, туда чуть не поголовно утекут кадры из больниц и поликлиник, окончательно уставшие от слишком напряженного графика приема, завышенных требований и постоянных проверок. Куда интересней самим быть проверяющими!

Скоро эти организации будут проверять самих себя! - уверяют сотрудники поликлиник. - Потому что мы вымрем!

До сего дня контролирующими организациями были страховые медицинские организации (СМО) - посредники между ОМС и пациентами. Заметим, что прибыль страховых компаний составляют не только и не сколько отчисления из ОМС, сколько штрафы, наложенные на поликлиники. И потому в их увеличении страховые компании кровно заинтересованы.

Теперь же появится и вторая проверочная инстанция - страховые поверенные. Эдакая «Прокуратура прокуратуры». То есть, между пациентами и врачами будет еще одна прослойка.

Боливар не выдержит двоих! - заявляют врачи. - Надо оставить только одну проверяющую инстанцию, или работать будет совсем некогда и некому. Пусть это делают страховые поверенные. Но тогда, надо отменять проверяющих из страховых компаний. Вместе с компаниями. Неужели ФОМС недостаточно?

Однако пока что госбюджет, находящийся в хроническом дефиците на волне многочисленных экономических кризисов, намерен содержать не только СМО, но и очередной институт проверяющих.

Напомним, что страховые компании по закону контролируют объёмы, сроки и условия предоставления и качества медпомощи, а также - приписки, подлоги и прочие нарушения.

Точнее, их прибыль распределяется так.

г) 25 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

2) средств от применения страховыми медицинскими организациями к медицинским организациям санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:

а) 50 процентов средств по результатам проведения медико-экономического контроля;

б) 35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

в) 35 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

г) 25 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

(часть 6.3 введена Федеральным закономот 30.12.2015 N 432-ФЗ)

Бюджет страховые компании и фонды ОМС экономят, как правило, на зарплате медработников и здоровье пациентов, а как вы еще хотели? Под контроль берется все:

- «Лишние» инъекции лежачим пациентам, или «валежнику», как называют их страховщики. Зачем тратиться на больных, которым уже не поможешь? (По моим сведениям, лишним считается даже 4-й укол обезболивающего, не то, что прекурсоры).

- «Лишние» реабилитационные процедуры;

- «Лишние» дорогостоящие анализы.

Остальные суммы возвращаются в территориальные фонды ОМС и частично, как уверяют в ФОМС - их большая часть, направляются снова на оказание медуслуг. Странно то, что ФОМС не организует все это изначально под своей крышей, экономя на оплате труда проверяющих.

Проверки, как это не трудно понять, проходят с обвинительным уклоном, и зачастую - по букве, а не по сути закона.

Поликлиники устали от нынешней страховой, - делится со мной врач-терапевт одной из московских поликлиник, расположенных в «спальном» районе столицы. - Их представители - часто блатные, молодые и амбициозные, цепляются ко всему, из чего можно выжать штрафы. А при такой нагрузке, как сейчас, штрафы съедают значительную часть денег. Если институт страховых поверенных введут, у врачей будет отниматься время на написание объяснительных и разборки случаев. Как рабочее, так и вне.

Напомним, что сейчас на прием пациента в поликлинике по сетке выделяется 12 минут. А если пришел пациент с температурой, то его принимают вне очереди, сдвигая прием тех, кто пришел по записи. Так и образовываются очереди, которых быть не должно.

Возможно, что новых проверяющих введут, а старых не отменят, - опасается педиатр районной поликлиники. - Точно так же, как ввели компьютеры, но не отменили бумажную писанину. Врач должен тратить 12 минут на пациента, а он сидит в компьютере! - возмущается еще один терапевт.

Врачи томятся в кабинетах без кондиционеров, пациенты в коридорах, где нет даже вентиляторов. Это происходит в большинстве московских поликлиник, построенных более 10 лет назад. Что уж говорить о тех, которые расположены далеко за МКАД? Зато проверяющим есть за что их штрафовать.

Вот, например, цифры удержанных страховой компанией штрафов, о которых рассказал мне терапевт обычной городской поликлиники, имя которого я, по понятным причинам, указывать не буду.

Мы теряем огромные суммы, - рассказывает он. - К примеру, в 2014 году у нас на штрафы ушло - 150 тысяч, в 2015 году - 800 тысяч, а в 2016 только в январе - 800 тысяч! Оценивается при этом - не качество лечения, а отсутствие исследований в карте или отсутствие самой карты. Так и стараемся… выживать.

Зато на суммы штрафов, выплаченных только этой поликлиникой, могут прекрасно жить сотрудники частной страховой компании. Вопрос о том, почему проверки делают те, кто больше всего заинтересован «поживиться» за счет их результатов, ставился неоднократно, в том числе, и в Госдуме. Но пока остался без ответа.

В 2017 году ожидается, что масса выпускников бюджетных отделений медицинских вузов будут направлены именно в поликлиники. Возможно, нагрузка на опытных врачей несколько уменьшится. Зато увеличится сумма штрафов за многочисленные промахи новичков.

Могильное приложение к колл-центру поликлиники

Профанация проверяющих инстанций, может происходить как за счет отсутствия медицинских стандартов лечения, а их у нас пока что так и не выработали, так и за счет «ненаучной» организации труда самих лечебных учреждений, так и слепого следования пожеланиям проверяющих их страховых компаний.

К примеру, ожидается организация call-центров, которые должны будут вести круглосуточно разъяснительную работу с населением о возможности получения медицинских услуг в госучреждениях. (Страховой поверенный первого уровня).

Возьмем, например, вызов на дом. Это - очень спорный вид медпомощи с точки зрения страховых компаний. Особенно, когда дело касается регулярных выездов к маломобильным гражданам (ММ).

Если бабушка с трудом может дойти до туалета и открыть двери квартиры, то мы записываем ее в маломобильные, - рассказывает один из терапевтов. - Однако руководство нас за это ругает: «Нарожали маломобильных! Если до туалета дойти может, то и до поликлиники дойдет»! А если это бабушка - 1925−1930 года рождения?

Еще совсем недавно организацию специальных мобильных бригад, которые выезжают на дом к пациентам, считали прорывом в организации работы поликлиник. Он должен был освободить участковых врачей от изнурительных хождений по вызовам на дом, увеличить время их приема.

Не знаю, как в других поликлиниках, а у нас в КЦ цинично запрещено врачам ездить в одни и те же участки, - рассказывает мне участковый врач. - То есть, если у меня больной - сложный и тревожит меня, то назавтра к нему едет другой врач. И отследить динамику протекания заболевания уже невозможно. Что еще плохо в этом случае? Зачастую, этот второй врач отменяет назначения первого, и больной вынужден покупать новые лекарства. А на третий день к нему приедет третий врач, и назначает свое. Вот и пошел больной «по рукам». И предоставлен он сам себе.

При постоянной смене врачей, выезжающих на дом, участковый врач, имеющий, кстати, доплату к ставке за «участковость», не может отследить состояние больного. Что получается? Здоровьем пациентов занимаются все, но никто в нем не заинтересован.

Мобильные выездные бригады, приписанные к колл-центрам, уже прозвали «могильными». Врачи предлагают ротировать мобильные бригады врачей с теми, кто сидит на приеме. Хотя бы для того, чтобы знали пациентов в лицо.

Что делает наш поверенный колл-центра первого уровня? Он объясняет пациенту, что тот имеет право вызвать на дом врача. Есть ли нарушение в том, что пациент «пошел по рукам»? Формально - нет, как и групповой ответственности за его здоровье.

Третий - самый главный поверенный, возможно, найдет его в одном из предписаний одного из приехавших по вызову врачей. Но на саму организации оказания помощи пациентам, на маршрутизацию внутри медучреждения или между поликлиникой и больницей он никакого влияния оказать не может.

Тут нужны или разумные стандарты, или очень грамотные, наделенные законными полномочиями проверяющие. Возможно, такие найдутся среди совестливых бывших сотрудников ЛПУ.

Недостатки системы выявятся лишь при увеличении смертности на подконтрольной ЛПУ территории. Однако и со статистикой можно поспорить. Например, выписать пациента, взяв с родственников слово, вывезти его на дачу или в санаторий. Там пусть и «портит"статотчетность!

Так, кстати, поступали руководители некоторых учреждений ФСИН еще в советские времена, когда за высокую смертность заключенных от инфекционных заболеваний снимали с должностей. Вот и выходили обреченные, с открытой формой туберкулеза, или безнадежным сифилисом на свободу и свежий воздух по УДО.

Пациенты идут на диспансеризацию с трудом!

Как мне кажется, результативной проверкой состояния лечебно-профилактических учреждений могут заниматься только те, кто не заинтересован в их финансовом результате. То есть, государственные организации, а не страховые компании.

Анализируя возможности страховых поверенных, стоит особое внимание уделить второму уровню. То есть, тем, кто отвечает за прохождение диспансеризации, прививок и прочей профилактической работы. Она может реально помочь снизить расходы на лечение тяжелых заболеваний. Каковы их реальные возможности на данный момент?

Представим себе, что они регулярно обзванивают пациентов, призывая пройти диспансеризацию. Чаще всего, пациенты указывают в карточках домашние телефоны, значит, охват уже будет не полным.

Легче всего работающим гражданам пройти диспансеризацию во время летних каникул, когда отпускники, пожилые и школьники не посещают поликлинику. Увы, те, кто остался в городе, вовсе не торопятся записываться на прием ко всем, полагающимся по программе, врачам.

Запись ко многим специалистам возможна лишь за 2 недели, посетить их за один рабочий день - не реально. Да и выделить на диспансеризацию один день в неделю, как это было принято во времена застоя, поликлинике трудно. Уплотнится и без того напряженный график записи на другие дни.

Кстати, и объем специалистов и анализов, которые можно пройти по программе диспансеризации, довольно сильно сокращен. И к тому же, премировать врачей за реально проведенную диспансеризацию и выявленные в ранней стадии заболевания ни страховая компания, ни ФОМС, ни Депздрав не спешат. Премия - это же расход бюджета! Пусть даже потом лечить запущенного пациента будет всем дороже.

Страховой поверенный второго уровня по нынешним его правовым и финансовым полномочиям, тем более, никого премировать не может. Он просто обязан информировать пациентов подотчетной поликлиники о необходимости эту диспансеризацию пройти. Кстати, это постоянно делают и сами врачи-терапевты, как при посещениях, так и обзванивая пациентов. Тогда зачем нужно это дополнительное информационное звено?

В идеале к процессу диспансеризации должны подключиться страховые эксперты третьего уровня: не только карать «плохих» врачей и ЛПУ, но и обращать внимание Минздрава, Депздрава, и ФОМС на грамотных и добросовестных. Но пока что ничего подобного в их обязанности не записано.

Если действовать разумно, то мотивировать можно и врачей, и пациентов. Медиков проверять и премировать за реально пройденную пациентами диспансеризацию и выявленные в ранней стадии заболевания. Дисциплинированным пациентам - повышать объем бесплатной медпомощи, а при необходимости направлять в реабилитационные лечебные учреждения - бесплатно, или же по льготной цене.

Было бы полезно загрузить это проблемой страховых поверенных второго и третьего уровня, вместо введения штрафов, например, за недостающих в поликлинике специалистов, разбежавшихся от обилия проверяющих.

Ведь медицинская помощь людям - это куда более сложная организация, чем торговля и оказание прочих услуг населению. И вычислить сиюминутную прибыль и убыток от нее по схеме - товар-деньги-товар не представляется возможным.

Два этапа общероссийского проекта по страховым представителям запущены по всей стране. Что это даст нового и полезного для пациента, как участвуют в нем страховые медицинские организации – рассказывает генеральный директор ООО «Росгосстрах-Медицина» Надежда Гришина.

– Кто такие страховые поверенные?

– Страховые представители, или поверенные, – это сотрудники страховых медицинских организаций, прошедшие специальное обучение, в обязанности которых как раз и входят функции по сопровождению пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание при необходимости правовой поддержки. Теперь это не обезличенный страховщик, выдавший полис, а активный помощник в организации лечения, консультант пациента по любым вопросам, связанным с системой здравоохранения, эксперт в разрешении спорных ситуаций.

– За какой срок планируется реализовать проект по страховым представителям? Какая роль им отводится в процессе оказания медпомощи?

– Общенациональный проект по созданию института страховых представителей запущен с 1 июля 2016 года. Проект осуществляется в сфере обязательного медицинского страхования во всех регионах, имеет три этапа, каждый этап отражает запуск работы представителей первого, второго и третьего уровней, завершение третьего этапа – 2018 год. Главная и конечная цель проекта – создать отдельную структуру для пациентов. Задача этой структуры – помогать нашим соотечественникам взаимодействовать с системой здравоохранения. Такой подход должен обеспечить россиянам возможность получить медицинскую помощь в удобном месте, в нужное время, качественно и в полном объеме. А если работают эти три составляющих, то возникает и самое главное – удовлетворенность от полученного лечения. Конечно, в вопросах доступности и качества медицинской помощи ни одна страна мира пока не добилась идеальных результатов, все в поиске эффективных механизмов, но и я, и мои коллеги из страхового сообщества считаем, что создание института страховых поверенных в системе ОМС как раз возможность решения указанных вопросов и проблем в нашей стране на качественно новом уровне.

– Когда у каждого гражданина появится такой нужный человек?

– Со второго полугодия 2016 года запущен первый этап проекта: начали работать единые контакт-центры в сфере ОМС. Они организуются в территориальных фондах ОМС и во всех работающих в системе ОМС страховых компаниях и технологически связаны между собой в пределах одного региона. Операторы контакт-центров, работающие в страховых компаниях, – это страховые представители первого уровня. Они принимают звонки, отвечают на вопросы и дают первичные консультации по телефону, касающиеся в том числе вопросов получения бесплатной медицинской помощи, условий и сроков ее предоставления, выбора медицинской организации для плановой медицинской помощи, и другим моментам. Если ответ на поступивший вопрос не относится к типовым и требует более высокой квалификационной подготовки специалиста, то задача страхового представителя первого уровня – быстро разобраться в том, какому специалисту этот вопрос надо передать.

На втором этапе проекта, который начался с 1 января 2017 года, к работе приступили страховые представители второго уровня. Именно на них падает основная нагрузка по информационному сопровождению пациентов, проведение работы по информированию населения и отслеживанию результатов этого информирования. Страховые представители второго уровня будут работать как в страховых компаниях, так и непосредственно в медицинских организациях. На заключительном этапе, который начнется с 1 января 2018 года, подключатся страховые представители третьего уровня – квалифицированные специалисты и эксперты качества медицинской помощи страховых медицинских организаций. На них ложится вся работа с поступившими жалобами на оказанную медицинскую помощь, организация представления интересов пациентов на досудебном и судебном уровнях в конфликтных ситуациях. Именно на них возлагаются и функции, связанные с формированием приверженности к лечению и ответственного отношения к здоровью у пациентов.

– Сопровождение пациента во время лечения, проведение экспертиз качества оказанной медицинской помощи – все это требует определенной квалификации страховых представителей. Как решается кадровый вопрос?

– Страховые представители, работающие на всех трех уровнях, требуют соответствующей подготовки. Исходя из утвержденных функциональных обязанностей были разработаны специальные образовательные программы для их подготовки, которые начали внедряться с апреля 2016 года. Для страховых представителей второго и третьего уровней определен и рекомендован перечень образовательных учреждений для прохождения обучения. Первый цикл обучения был открыт на кафедре социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования Первого медицинского университета им. И.М. Сеченова в Москве 11 апреля.

Страховые медицинские компании за счет собственных средств проводят обучение страховых представителей различных уровней: от оператора контакт-центра до высококвалифицированного врача-эксперта. По данным Федерального фонда ОМС, на конец 2016 года порядка 6 тысяч страховых поверенных первого и второго уровней уже прошли обучение. В нашей компании на сегодня прошли обучение по программе подготовки страховых представителей 1 447 человек.

– Помимо кадровых, как вы решаете организационные, технологические задачи, стоящие перед страховой компанией как перед участником проекта?

– На мой взгляд, главное в данном проекте – объединение сил и возможностей Минздрава России, Фонда ОМС, страховых медицинских организаций в создании действительно качественной, комфортной и доступной для каждого медицины. Мы стремимся максимально эффективно отработать наши задачи. Технологические разработки «Росгосстрах-Медицины» и первоначальные результаты их применения в реализации проекта были представлены на совещании у министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой, на расширенном совещании Совета директоров территориальных фондов ОМС, на прошедшем 19 декабря 2016 года заседании Общественного совета при Минздраве РФ. Главное в представленных нами материалах – это комплексный системный подход.

Разработанные в компании методические материалы – стандарты обслуживания застрахованных – сейчас являются для наших работников основным учебным пособием, помогают быстро и качественно отвечать на обращения граждан и принимать по ним единственно правильные решения. Чтобы работа с обращениями происходила максимально оперативно, компания разработала специализированное программное обеспечение, которым оснащаются рабочие места специалистов. Программа позволяет быстро идентифицировать обратившегося, предоставлять информацию о прикреплении к медицинской организации, формировать справки об объемах и стоимости полученного лечения, осуществлять мониторинг групп застрахованных, подлежащих в текущем периоде диспансеризации, для дальнейшей информационной работы. Программное обеспечение имеет возможность интеграции с внешними информационными системами, предусматривает фиксацию всех поступивших обращений в электронном журнале для его использования страховыми представителями всех уровней.

Материалы компании получили высокую оценку и были рекомендованы руководством ведущих федеральных ведомств для применения в регионах, где также идет внедрение института страховых представителей.

– Как выглядит на практике реализация первого и второго этапов проекта? Можно говорить о каких-то первых результатах?

– В «Росгосстрах-Медицине» имеется единая консультативно-диспетчерская служба (КДС), работающая в круглосуточном режиме, а также контакт-центры во всех региональных филиалах (43 региона). Количество страховых представителей первого уровня в этих контакт-центрах составляет от одного до четырех в зависимости от численности обслуживаемых лиц и их активности. Страховые представители первого уровня работают на прием звонков из нескольких каналов поступления:

• операторы единых контакт-центров, созданных на базе территориальных фондов ОМС (в среднем это 20% поступающих звонков);

• обращения, поступившие по контактным телефонам самого филиала;
• обращения из единой КДС компании, автоматически переадресуемые в филиал в рабочее время при идентификации региона.

Прием поступающих в контакт-центр звонков производится с их регистрацией в едином электронном журнале. В случае поступления вопроса, требующего более высокой компетенции или специализированных знаний, звонок переводится на страховых представителей второго и третьего уровней. В среднем мы имеем до 1 700 обращений в день.

Анализируя итоги 2015 и 2016 годов, можно отметить, что в структуре обращений увеличился удельный вес обращений, связанных с оказанием медицинской помощи: в 2015 году они составляли 17% от всех обращений, а в 2016 году – 30%. Практически в два раза увеличилось количество обращений с обоснованными жалобами на качество и доступность медицинской помощи.

Это реальная работа не только в момент обращения пациента в свою страховую медицинскую организацию с проблемами и вопросами, но и инициатива страховой компании, которая предоставляет информацию застрахованным об их правах и обязанностях, о важности прохождения диспансеризации, о возможности получения высокотехнологичной помощи. Если говорить об объемах только по диспансеризации, по информации Федерального фонда ОМС, в 2017 году диспансеризацию должны пройти 23 млн россиян. По сведениям Межрегионального союза медицинских страховщиков, страховые медицинские организации в 2017 году разошлют владельцам полисов ОМС почти 70 млн СМС и писем с напоминанием о необходимости пройти диспансеризацию.

С начала текущего года мы осуществляем массовые информационные публикации о диспансеризации в печатных изданиях регионов, распространяем информационную продукцию, поводим СМС-информирование с приглашением пройти диспансеризацию. При этом мы убеждены, что находимся только в самом начале пути и сделать нам предстоит гораздо больше, чем сделано на сегодня.

Страхование, страховые компании, страховые поверенные, омс

С 2017 года у каждого из нас появится "прикрепленный" эксперт из страховой компании или страховой представитель. Но уже сегодня страховщики конкурируют за то, чтобы к ним приходило как можно больше клиентов.

Вас "футболят" от врача к врачу, не выписывают льготное лекарство, не дают направление на дорогую диагностику, намекая, что за деньги будет быстрее? Не надо обреченно идти на поводу у обстоятельств. Лучше позвонить своему страховщику.

"В стране выстраивается система защиты прав пациента - эта обязанность возложена на страховые компании, - рассказала замруководителя Федерального фонда ОМС Светлана Карчевская. - Работа поэтапная, мы начали с обучения экспертов, и сейчас во многих страховых компаниях уже работают круглосуточные колл-центры, где вас проконсультируют по поводу проблем, возникших с вами в медучреждении".

Самый частый повод для обращения, по словам Карчевской, - когда бесплатное исследование пациенту ненавязчиво предлагают пройти "через кассу".

"Мы заинтересованы, чтобы в таких случаях граждане обращались к нам, - пояснил "РГ" заместитель гендиректора страховой компании Сергей Плехов. - Это серьезное нарушение, когда входящие в программу госгарантий виды медпомощи предлагают в качестве платных услуг. Но нередко медучреждение к тому же пытается заработать дважды: взяв плату с пациента, выставляет счет за эту же услугу нам, страховщикам".

Что нужно знать о роли страховой компании?

Инфографика "РГ"/Антон Переплетчиков/Ирина Невинная

1 Страховщика можно выбрать и поменять

Многие уверены: страховые компании - это просто посредники, через которых проходят деньги, а для пациентов они ничего не делают. Но за последнее время многое поменялось: например, налажены взаиморасчеты между регионами. В результате, заболев на отдыхе в другом городе, стало реально получить бесплатную помощь.

У страховщиков прибавилось и полномочий и обязанностей по обслуживанию и защите прав пациентов. Так что добросовестный и ответственный страховщик просто обязан помочь застрахованному получить качественную медпомощь.

По закону выбрать и при желании поменять страховую компанию можно один раз в год.

"Я призываю всех, чтобы этот выбор был осознанным, - сказала Светлана Карчевская. - Список компаний, работающих в системе ОМС, есть на сайтах территориальных фондов ОМС. Там же можно узнать, как реально сделать этот выбор, какие документы нужны. В региональный фонд ОМС можно также обратиться по телефону или прийти лично. А прежде чем выбрать страховщика, стоит получше узнать, как он работает. Есть ли колл-центр, помогают там на самом деле или отделываются формальными советами? Между тем уже сегодня страховые компании во многих случаях берут на себя помощь в конфликтных ситуациях и даже представляют интересы недовольных пациентов в суде".

2 Помощь в получении бесплатного и качественного лечения

В базовую программу ОМС входит медпомощь разного уровня: от первичной и до высокотехнологичного, дорогостоящего лечения. Страховщик обязан помочь пациенту разобраться, входит ли необходимый вид помощи в ОМС, и получить направление. Например, теперь в базовую программу добавлена дорогостоящая услуга по экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО).

Еще одна возможность: с 2013 года в базовую программу ОМС включена бесплатная диспансеризация. Ее проходят в поликлинике, к которой прикреплены. Включенные в программу диспансеризации анализы и исследования (все бесплатно) помогают раннему выявлению самых разных заболеваний: от сахарного диабета до сердечно-сосудистых и рака.

В последние годы введено много нормативов и стандартов: это и время приема у врача, и максимальный срок ожидания назначенного анализа или диагностического исследования. Например, запись в врачу-специалисту в поликлинике должна уложиться в двухнедельный срок, а проведение МРТ, КТ, других сложных исследований - не позже месяца. Все эти правила можно уточнить у вашего страховщика.

Обеспечивать информподдержку обязана страховая компания, выдавшая полис ОМС.

3 Защита прав пациентов

На страховые медорганизации по закону возложена обязанность защищать права пациентов. Причем бесплатно. Так что если вам навязывают платные медуслуги, задерживают госпитализацию, некачественно лечат, во всех таких случаях страховщик обязан помочь.

Важно, что страховые компании независимы от лечебных учреждений. А контроль качества их работы - их прямая обязанность. Поэтому больным и их родственникам можно не опасаться, что представитель страховой компании и недобросовестные врачи "договорятся" и будут действовать сообща.

4 Страховой представитель для пациента

В нескольких "пилотах" этот вид поддержки граждан уже опробован. Но повсеместно страховые представители появятся со следующего года. Предполагается, что один специалист будет работать с 20 тысячами граждан.

Он будет помогать застрахованным по их запросам, а также сам инициативно информировать граждан по различным вопросам. Например, предполагается, что страховые представители будут оповещать граждан с помощью СМС о проведении диспансеризации и прививочных кампаний, помогут выбрать наиболее подходящую клинику при госпитализации.

Медицинский юрист Алексей Панов предлагает ограничить инициативу Минздрава РФ рамками эксперимента

На днях министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова сообщила, что с 2016 года каждый россиянин с полисом ОМС будет приписан к конкретному страховому поверенному, как к врачу. Поверенный этот будет отвечать за прохождение пациентом диспансеризации, напоминать о необходимости обследований или обращения к определенному врачу с помощью СМС и звонков на мобильный. В Минздраве считают, что это «увеличит приверженность больных к лечению».

У медицинского юриста другое мнение. Сомневаясь в пользе инициативы Минздрава, он предлагает ограничить ее рамками эксперимента – обязав чиновников сначала доказать положительный эффект от страховых поверенных. А заодно возложить на ведомство и допрасходы, которых потребует их деятельность.

Год назад Вероника Скворцова заявляла, что управление финансами в здравоохранении улучшится с помощью новых управленцев - финансовых менеджеров. И что в результате? Все узнали о массовых приписках в ОМС. Но ведь повышение квалификации управленцев должно было хотя бы минимизировать приписки, - говорит Панов. - Теперь об СМС и телефонных звонках от страховых поверенных. Кто-то может представить, чтобы курящие, злоупотребляющие алкоголем и люди с избыточным весом под воздействием страховых поверенных добровольно отказались от вредных привычек? Я лично – нет. Хотя бы потому, что уже сейчас телефонные звонки и СМС на мобильный от коммерсантов откровенно раздражают. Между тем обучение страхового поверенного, обеспечение его средствами связи и электронными коммуникациями, да еще выплата вознаграждения обойдется в круглую сумму. Есть ли в Минздраве экспертные исследования, подтверждающие, что затраты на страховых поверенных реально «оздоровят» население, снизив расходы на медпомощь по ОМС? Думаю, нет. Кто же будет оплачивать содержание поверенных? Если , это может привести к уменьшению денег в медицине. Ведь страховщики будут вынуждены возмещать допзатраты, к примеру, из средств от штрафов больниц. Выгодно ли это пациенту? Нет. Поэтому я предлагаю обучение, оснащение и содержание страховых поверенных осуществлять за счет Минздрава РФ в порядке эксперимента – пока чиновники не докажут обоснованность этой своей инициативы.

Действительно, где взять бюджеты для такого количества дополнительных сотрудников? За чей счет банкет?! И как это может изменить ситуацию? Проблему нехватки кадров и финансирования это точно не решит, - считает исполнительный директор Ассоциации руководителей медорганизаций Сибири Елена Бобяк.

По данным правительства РФ, стоимость терр.программ ОМС в 2016 году лишь на 3,9% больше, чем в 2015-м. А инфляция выше в разы, стоимость некоторых лекарств за год возросла на 30-50%. Так что у российских врачей и пациентов в новом году наверняка будут более насущные траты, чем на страховых поверенных.

Тема т.н. «медицинских страховых представителей» (они же «медицинские поверенные», они же «страховые поверенные», они же «менеджеры здоровья») неоднократно обсуждалась во врачебном сообществе и уже успела порядком надоесть. Её актуальность поддерживается «сверху». Свежий пример: 25 января 2017 года состоялось выездное заседание Федерального фонда ОМС на площадке одной из крупнейших страховых медицинских организаций – «РОСНО-МС» (в составе ВТБ Страхование) по внедрению института страховых представителей, к которому мы ещё вернёмся.

Впрочем, так было с самого начала, с 11 декабря 2015 года, когда о создании этого «института» и запуске масштабной программы подготовки «менеджеров здоровья» было объявлено Министром здравоохранения Вероникой Скворцовой на заседании Правительства Российской Федерации.

Тогда это заявление прозвучало несколько неожиданно на фоне, казалось, серьёзного обсуждения вопроса о необходимости участия страховых медицинских организаций (далее – СМО) в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации (далее – ОМС). Фактически на тот момент решение об усилении СМО армией «страховых поверенных», к каждому из которых будет прикреплены застрахованные в системе ОМС граждане для «индивидуального сопровождения» (по этому определению, их не может быть много и, значит, много должно быть «поверенных») было, очевидно, принято. Решения подобного рода не принимаются в отношении структур, вопрос присутствия которых в системе в это же время серьёзно прорабатывается.

К настоящему времени «поверенные» успели стать частью нашей жизни. Так, какую роль они в ней играют?

Актуальная роль страховых представителей в охране здоровья граждан

Введение «института страховых поверенных» было обосновано необходимостью обеспечения прав граждан на медицинскую помощь, оказываемую гражданам бесплатно в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС. Индивидуальное сопровождение «застрахованных» со стороны СМО должно было значительно укрепить эту защиту, снабдив «застрахованных» постоянной оперативной связью со своим личным «медицинским поверенным» по любым вопросам, связанным со здоровьем и оказанием медицинской помощи в системе ОМС.

Необходимость защиты прав граждан на медицинскую помощь по программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – ПГГ) обозначена в Федеральных законах от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и подзаконных актах федерального уровня. СМО должны исполнять возложенные на них функции, в т.ч. в плане реализации прав граждан на медицинскую помощь в системе ОМС, и эти функции регламентированы и финансово обеспечены. СМО, как хозяйствующие субъекты в глубоко регламентированной области экономической деятельности, должны организовать осуществление предусмотренных функций в полном объёме, в т.ч обеспечить их необходимыми кадрами. Если у СМО возникает реальная потребность в усилении кадрового обеспечения работы с «застрахованными», логично два основных направления такого усиления: повышение производительности труда ответственных лиц и расширение штата сотрудников. Для этого СМО не нужен трёхэтажный «институт страховых поверенных», количество которых нормировано сверху, но никак не привязано к реальным потребностям СМО в обеспечении работы с «застрахованными», включая защиту их прав на медицинскую помощь в системе ОМС, а нужны анализ потребностей, экономические расчёты и правильная организация деятельности, что является их внутренним делом.

Таким образом, в условиях действующей нормативной правовой базы ОМС «институт страховых поверенных» производит впечатление дублирующей и, притом, гигантской прожорливой структуры. Граждане, реагируя на заботу власти об их правах, могут выступать в поддержку его создания, но только до первого вопроса о том, в какие суммы обойдутся подготовка и содержание штата этих «менеджеров здоровья», в свете дублирования уже имеющихся функций СМО приобретающего особую весомость. И СМО обязанность содержания армии «поверенных» на те же деньги означает снижение рентабельности бизнеса, и ничего более. Или, почти ничего, но об этом ниже.

Что в остатке? Профилактическая составляющая. По задумке авторов нововведения, персональные «менеджеры здоровья» должны активно взаимодействовать с «застрахованными», оповещать их о необходимости своевременного проведения тех или иных процедур, диспансеризации, сортировать их по «группам здоровья» и т.д. CRM-системы (Customer Relationship Management, или системы управления взаимоотношениями с клиентами) в бизнесе – вещь необходимая. Во многом, благодаря таким системам мы живём в нарастающем потоке напоминаний, уведомлений об акциях и прочих предложениях, предупреждений об исходе специальных предложений, угроз по поводу упускаемых возможностей и т.д., и т.п., и как-то учимся в этом потоке выживать, выделяя важное и срочное из информационного шума. Появится ещё один источник информационных сообщений – что с того? Многие ли граждане резко станут сознательными только от того, что «менеджеры здоровья» разослали sms? Вряд ли. Есть и другой аспект: бизнес кровно заинтересован поддерживать взаимоотношения с клиентами, а заинтересованы ли в этом СМО и сами «поверенные»? Совсем, нет, иначе СМО давно внедрили бы у себя эффективные инструменты взаимодействия с клиентами и активно бы их использовали, чего мы не наблюдаем. Им было бы куда интереснее получить новые основания для штрафов и удержаний в профилактических аспектах работы медицинских организаций, от которых можно было бы «отщипнуть» свою долю, чем тратить «свои» деньги на что-то экономически сегодня бесполезное и, в некотором смысле, даже вредное, противоречащее актуальной модели страхового бизнеса в сфере ОМС.

Так, ради чего это всё?

Полагаем, вопрос о «страховых поверенных» нельзя рассматривать в отрыве от главного вопроса: куда движется отечественное здравоохранение? В последнее время движение это заметно меняет направление в сторону т.н. «страховых принципов». Что это означает на деле?

ОМС – это не совсем страхование. Даже, совсем не страхование. Это система распределения ресурсов в системе здравоохранения в целях обеспечения реализации ПГГ. Каждый гражданин в системе ОМС «застрахован» наравне с другими и имеет равные права на то, чтобы ему была бесплатно оказана необходимая медицинская помощь. Ресурсы образуются в результате сбора налогов (бюджетная часть), «страховых взносов» работодателей (особая форма налога, выведенного за пределы бюджетной системы) и (сравнительно незначительных) поступлений из других источников. Таким образом, нынешняя система ОМС является переходной формой организации охраны здоровья граждан от советской модели чистого распределения и абсолютных гарантий государства к т.н. «рисковой модели», где государство будет выполнять свои социальные функции, в той или иной степени участвуя в обеспечении потребностей граждан в медицинской помощи, но граждане будут сами нести ответственность за своё здоровее и брать на себя основные риски, связанные со здоровьем. Эта тема обширна, интересна и требует отдельного рассмотрения. Здесь лишь отметим, что курс на «рисковую модель медицинского страхования» в российском здравоохранении взят и удерживается чётко, нравится нам это или нет.

Введение института «страховых поверенных» является одним из важнейших шагов на этом пути. Зачем всем тотально, одинаково и независимо от индивидуальных потребностей застрахованным гражданам какое-то страховое сопровождение? На что оно влияет? Разве что, на субъективное ощущение заботы государства. Зачем этот институт медицинским организациям? Лишняя прослойка, отъедающая скудные ресурсы здравоохранения. Зачем армия лишних работников СМО? Сейчас – незачем, они нужны на перспективу. А сейчас им пытаются придать какие-то функции, вычленяя их из тех, что СМО и так несут по Закону. Это видно по высказываниям представителей СМО. Например, таким (конкретно это заявление было сделано Генеральным директором «РОСНО-МС» Ниной Галаничевой на указанном в самом начале статьи заседании ФФОМС по поводу результатов работы страховых поверенных ):

«В 2016 году в компанию поступило более 3 млн обращений от застрахованных граждан, общий объем проведенных экспертиз – 6,4 млн случаев. Выявлено нарушений по результатам экспертиз – 1,8 млн. В результате выявленных нарушений было удержано и возвращено в систему ОМС более 6 млрд рублей ». Вот, как! Результатом работы «страховых представителей» является увеличение штрафов, взимаемых с медицинских организаций, участвующих в реализации прав граждан на медицинскую помощь по ПГГ, и это преподносится как некое достижение! Как будто, целью СМО является стопроцентное изъятие средств из системы здравоохранения в виде штрафов и удержаний, а не финансовое обеспечение его работы на благо общества и его развития.

В условиях «рисковой модели медицинского страхования» всё будет совсем иначе. Каждый гражданин будет выбирать подходящую ему схему страхового обеспечения рисков, связанных с его личным здоровьем, с учётом гарантий соучастия государства, которое прекратит гарантировать всё и всем, а предложит какую-то конкретную модель своего участия. Выбор схемы будет зависеть от индивидуальных финансовых возможностей гражданина и его потребностей, и также будет являться его персональной ответственностью. Выбор гражданина – его риск негативных последствий, и финансовых, и медицинских. Вот тогда гражданину и понадобится страховой представитель, чтобы правильно оценить его риски, связанные со здоровьем, финансовые возможности и гарантии государства, и помочь с выбором индивидуального «страхового продукта».

В пользу этого предположения говорит ещё одно высказывание Министра, сделанное на том самом совещании в Правительстве 11 декабря 2015 года: «Медицинский поверенный будет также ранжировать застрахованных по степени ответственности за свое здоровье. Он должен будет знать, к какой группе здоровья относится его застрахованный, и участвует ли он в программе диспансерного наблюдения». Согласитесь, коллеги, в существующей системе распределения ресурсов «ОМС» в этой роли «поверенных» нет никакого смысла, но «рисковая модель медицинского страхования» наполнит её смыслом до краёв. Любой дополнительный риск будет стоить гражданину серьёзных денег.

«Институт страховых представителей» заработает тогда, когда в нём будет реальная потребность, и она там, впереди, в «рисковой модели», уже обозначилась. СМО недаром продвигают этот проект, несмотря на временное снижение рентабельности в связи с вынужденным расширением штатов. Окупятся эти затраты им (и только им) сторицей. Будет ли хороша для России сама «рисковая модель» – вопрос пока открытый. От ответа на него зависит, будут ли «медицинские поверенные» приносить пользу обществу, или нет. Пока же это практически в чистом виде лишнее и бессмысленно потребляющее ресурсы звено в системе.

На наш взгляд, это всё, что нужно знать о роли «страховых представителей» в охране здоровья граждан Российской Федерации на современном этапе и в перспективе.

Веб-публикация: ЭкспертЗдравСервис и Андрей Таевский

• Вперёд >