Физические методы лечения в акушерстве и гинекологии. Антибиотикорезистентность в акушерстве и гинекологии как эпидемиологическая проблема современности Лечение в акушерстве

Прежде чем перейти к частным вопросам, необходимо запомнить два постулата1:

Беременная не должна находиться на спине без валика под правой ягодицей;

Для достижения наилучшего результата тандему анестезиолог=акушер необходимо: общение, координация, взаимодействие, вежливость и, если необходимо, компромисс.

Респираторные изменения в течение беременности

На протяжении всех дыхательных путей отмечают увеличение кровенаполнения капилляров слизистой оболочки. Связанная с этим припухлость слизистой оболочки уменьшает размер голосовой щели. Поэтому для снижения вероятности травмы воздухоносных путей при интубации трахеи и введении зонда в желудок следует использовать эндотрахеальные трубки диаметром 6-6,5 мм и эластичные зонды, а процедуры проводить крайне осторожно.

МОД из=за увеличения ДО возрастает приблизительно на 45%. Нормальное РаСО2 в III триместре составляет около 30 мм рт. ст. ФОЕ уменьшается перед родами примерно на 20%. В этот период почти у 50% беременных ФОЕ меньше объема закрытия. Эти изменения в сочетании с выраженным увеличением потребления кислорода делают беременную более подверженной гипоксемии.

Изменения сердечно-сосудистой системы у беременных

ОЦК существенно возрастает в течение всего периода беременности. Поскольку ОЦП увеличивается в большей степени (на 40-50%), чем возрастание объема эритроцитов (на 20-30%), возникает относительная дилюционная анемия с показателем Ht 32-34%.

УО возрастает в среднем на 25%, ЧСС - на 25%, СВ увеличивается на 50%. Во время родов сокращения увеличенной матки сопровождаются «аутотрансфузией» в материнский кровоток 300-500 мл крови, что приводит к увеличению СВ. АД во время нормально протекающей беременности не повышается, что указывает на снижение ОПСС.

После 20 й недели беременности матка сдавливает аорту и НПВ, особенно в положении на спине (у 90% женщин), хотя гипотензия в этом положении развивается только у 10% беременных. В результате этого снижается венозный возврат, СВ и маточно плацентарный кровоток. Аортокавальную компрессию можно устранить, сместив матку влево (валик под правое бедро и ягодицу).

Повышение внутрибрюшного давления приводит к переполнению эпидуральных вен, в результате чего нередко происходит тромбирование вен в месте введения эпидурального катетера.

Изменения функции центральной нервной системы, происходящие во время беременности

МАК ингаляционных анестетиков во время беременности снижена до 40%, возможно, в связи с изменением концентраций эндорфинов у беременных.

Для достижения у беременной адекватной эпидуральной анестезии требуется меньше местных анестетиков. Причина этого - растяжение эпидуральных вен и уменьшение эпидурального пространства, а также снижение потерь препарата через межпозвоночные отверстия. Низкая концентрация белков в СМЖ увеличивает несвязанную фракцию местного анестетика, что приводит к возрастанию доли свободного препарата. Беременным требуется на 30-50% меньше местного анестетика и при субарахноидальной анестезии.

Изменения функции желудочно-кишечного тракта, происходящие во время беременности

Беременная матка смещает желудок, что приводит у большинства беременных к желудочно-пищеводному рефлюксу и изжоге. Хотя в течение беременности опорожнение желудка не изменяется, оно замедляется во время родов. У беременных имеется повышенный риск аспирации. Если планируется общая анестезия, то необходимо применение гомогенного антацидного препарата и, возможно, блокатора гистаминовых Н2рецепторов и метоклопрамида, использовать методику быстрой последовательной индукции.

Изменения функции почек во время беременности

Почечный плазмоток и клубочковая фильтрация могут повышаться на 50%, вызывая увеличение клиренса креатинина и уменьшение содерж ания азота мочевины и креатинина в крови.

Показатели тяжести гипертензии при беременности

Необходимо различать хроническую АГ, на фоне которой протекает беременность (чаще ГБ), и АГ, обусловленную беременностью. При АГ, обусловленной беременностью, развивается генерализованное повреждение эндотелия как проявление ПОН.

Диагностика преэклампсии и HELLP-синдрома

Преэклампсия - это СПОН, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки, гемодинамические нарушения и связанные с этим расстройства. По классификации ВОЗ преэклампсия - это состояние, при котором после 20-й недели беременности развивается гипертензия, отеки и протеинурия.

Н2-синдром - форма преэклампсии, вариант ПОН.

Ранние признаки: тошнота, рвота, боли в эпигастрии и правом подреберье, выраженные отеки. Лабораторные изменения проявляются задолго до описанных жалоб.

1 HELLP синдром: H (hemolysis) - гемолиз, EL (elevated liver function tests) - повышение уровня печеночных ферментов, LP (low platelet count) - тромбоцитопения.

2 Около 20% женщин с эклампсией имеют АД сист.
Лечение преэклампсии и эклампсии

Эклампсия - это однократное или многократное появление судорог (не имеющих отношения к другим мозговым заболеваниям) у больных с преэклампсией во время беременности, родов или в течение 7 суток послеродового периода.

Радикальное лечение заключается в быстром родоразрешении, через 48 ч после которого симптомы заболевания стихают. До этого момента важно коррегировать артериальную гипертензию, дефицит ОЦП, нарушения свертывания крови, а также предупреждать и купировать судороги.

Преэклампсия

Необходимо четкое разграничение характера АГ:

АГ, на фоне которой протекает беременность;

АГ, обусловленная беременностью.

Первый вариант АГ - гиперволемический, второй - волюм-зависимый, т.е. нуждается в восполнении ОЦК.

Лечение АГ зависит от типа гемодинамики беременной:

Гиперкинетический - СИ > 4,2 л/мин/м2;

ОПСС
????эукинетический - СИ = 2,5-4,2 л/мин/м2;

ОПСС - 1500-2000 дин см–5 с–1;

Гипокинетический - СИ
ОПСС до 5000 дин см–5 с–1.

При гиперкинетическом типе гемодинамики показаны b-блокаторы (анаприлин? 2 мг/кг, антагонисты Са группы изоптина /до 240 мг/сут/). Следует помнить о наличии у анаприлина потенцирующей активности в отношении наркотических и ненаркотических анальгетиков, родоактивизирующего эффекта, обусловленного блокадой b-адренорецепторов матки и повышением чувствительности a-рецепторов к медиаторам и утеротоническим средствам. Анаприлин устраняет чувство страха, напряжения, дает седативный эффект, уменьшает потребность миокарда в О2, являясь противострессовым препаратом.

При гипокинетическом типе гемодинамики препаратами выбора являются апрессин и клофелин. Следует помнить, что гипокинетический вариант кровообращения сопровождается снижением сократительных свойств миокарда (необходимо ЭхоКГ-исследование с определением ФВ - норма 55-75%). Клофелин применяют в дозе??0,075-0,15 мг 3 раза в сутки. Препарат обладает противострессовым действием, значительно увеличивает чувствительность к наркотическим анальгетикам, анксиолитикам и нейролептикам (является мощным анальгетиком, воздействующим на вегетативный компонент боли), является токолитиком.

Внимание! При длительном приеме беременной клофелина у новорожденного возможно развитие гипертонического криза - синдром отмены, что проявляется грубой неврологической симптоматикой.

При эукинетическом варианте гемодинамики применяют b-блокаторы, клофелин или допегит (??12,5 мг/кг/сут) в зависимости от величины ФВ.

При всех типах гемодинамики в дополнение к указанным препаратам показано применение антагонистов Са группы нифедипина. Нифедипин применяют в дозе??0,05 мг/кг/сут.

Цель гипотензивной терапии - перевод гипер- и гипокинетического типов кровообращения в эукинетический.

Следует помнить! Антагонисты Са, клофелин и нитраты являются токолитиками, b-блокаторы - стимуляторами. Это необходимо учитывать при подборе гипотензивной терапии для избежания гипо или гипертонуса миометрия.

Допегит в дозе более 2 г/сут может спровоцировать развитие мекониальной кишечной непроходимости у недоношенного новорожденного.

Нельзя допускать резкого снижения АД - страдает маточно-плацентарный кровоток! Проводится инфузионная терапия.

Общее количество воды в организме беременной женщины зависит:

От массы тела;

От акушерской ситуации;

От состояния кровообращения;

От проницаемости эндотелия.

Средняя прибавка воды за время беременности составляет 6-8 л, из которых 4-6 л приходится на внеклеточный сектор. Увеличение ОЦК начинается с 6-8-й недели беременности и достигает максимума к 30-й неделе. ОЦК колеблется от 5,5 до 7% от массы тела. К 20-й неделе беременности ОЦК увеличивается???на 500 мл, к 25-й неделе - на 1000 мл и к 30-40-й неделе - на 1800 мл. ОЦП возрастает на 40-50%, объем форменных элементов крови - на 20- 30%. Уровень Ht в III триместре равен 30-34%. Показатели 40% являются прогностически неблагоприятными.

Вследствие осмодилюции концентрация общего белка плазмы составляет 60 г/л, однако общее количество значительно возрастает. Вследствие изменения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции при беременности происходит постоянная задержка Na, но это не ведет к отклонению показателей осмоляльности плазмы за пределы 280-290 мОсм/кг Н2О, что обусловлено гемодилюцией и повышением чувствительности осморецепторов. Таким образом, при доношенной неосложненной беременности (III триместр) формируется новое устойчивое состояние гомеостаза - «норма беременности».

Аналогично «стресс-норме» у хирургических и терапевтических больных целесообразно выделение понятия «норма компенсированной патологии» или сокращенно - «норма патологии» у акушерских больных (В.Н. Серов, 1999). Норма патологии имеет следующий диапазон изменений: нормоосмоляльность - 280-290, компенсированная гиперосмоляльность 290-300, декомпенсированная > 300 мОсм/кг, компенсированная гипоосмоляльность - 275-280, декомпенсированная
Очевидно, что большинство растворов, применяемых для инфузионной терапии у беременных, являются гиперосмоляльными и гиперонкотическими (ятрогенные осложнения!). Средний объем плазмы у беременных с гестозом легкого течения на 9% ниже «нормы», на 40% - при тяжелом течении. Следовательно, нормализация объема плазмы является важнейшей задачей инфузионной терапии. Применяют варианты гиперволемической и нормоволемической гемодилюции раствором 6 и 10% крахмала в сочетании с управляемой артериальной нормотонией и эфферентными методами лечения.

Критерии безопасности дилюционных методов:

Величина КОД не ниже 15 mm Hg;

Скорость инфузии не более 250 мл/ч;

Скорость снижения АДср не более 20 mm Hg/ч;

Соотношение скорости инфузии и мочеотделения должно быть менее 4.

Крайне опасно использование осмотических диуретиков при преэклампсии и особенно при эклампсии!

Динамику баланса жидкости в организме описал Э.Г. Старлинг, предложив уравнение:

Q = K (Pc = Pi) = r (pc = pi),

Где: Q - транссосудистый ток жидкости;

К - коэффициент фильтрации - количество фильтрата, проходящего через 100 г ткани в 1 мин при увеличении давления на каждый mm Hg;

Рс - гидростатическое давление в капиллярах;

Рi - гидростатическое давление в интерстиции (при беременности увеличивается);

К (Pc – Pi) - составляющая фильтрации - увеличивается при беременности (отеки);

R - коэффициент отражения - характеризует проницаемость мембран, т.е. их способность противостоять току белка;

Pc - онкотическое давление плазмы (снижается даже при нормальной беременности);

Pi - онкотическое давление в интерстиции;

R (pc – рi) - составляющая реабсорбции (при беременности уменьшается).

I период начинается с появлением регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием шейки матки.

II период продолжается с момента полного раскрытия шейки матки до рождения ребенка.

III период - с момента рождения ребенка и заканчивается отделением плаценты и оболочек от стенок матки и рождением последа.

Боль в I периоде родов связана с сокращениями матки и расширением канала шейки. Нервные волокна, передающие эти болевые ощущения, входят в спинной мозг на уровне ThX-LI. В конце I и начале II периода родов боль обусловлена растяжением влагалища, промежности, раздражением нервных окончаний наружных половых органов (SII-SIV).

Препараты, используемые во время родов

Вазопрессоры

Идеальный акушерский вазопрессор должен повышать АД матери без уменьшения маточно плацентарного кровотока, оказывать преимущественно b-адреностимулирующее и ограниченное a-адреностимулирующее действие.

Эфедрин - препарат выбора при артериальной гипотензии у беременных.

Адреномиметики (мезатон) и средства, стимулирующие?- и?-адренорецепторы (адреналин и норадреналин) повышают АД матери в ущерб маточно плацентарному кровотоку. Однако есть данные, что мезатон, применяемый в малых дозах, не ухудшает маточно-плацентарный кровоток. Его применяют тогда, когда эфедрин неэффективен или противопоказан. Допамин и добутрекс назначают по строгим показаниям, когда благоприятное воздействие для матери превышает потенциальный риск для плода.

Противопоказания: идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, т.к. в этом случае не происходит улучшения показателей гемодинамики при наличии препятствия наполнению желудочков и/или оттоку из них.

Препараты, стимулирующие родовую деятельность

Окситоцин. Увеличивает амплитуду и частоту сокращений миометрия. При в/в болюсном введении в дозе, превышающей 5-10 ЕД вызывает снижение ОПСС на 50%, увеличение ЧСС на 30%, уменьшение АДср на 30%, что может потенциировать гипотензию, вызванную применением растворов местных анестетиков или клофелина. Длительное введение окситоцина необходимо проводить при помощи инфузомата, т.к. бесконтрольное введение кристаллоидов в качестве растворителя приводит к увеличению преднагрузки и интерстициальной гипергидратации, которая часто является главной причиной гипоксии матери и плода.

Алкалоиды спорыньи. В малых дозах увеличивают силу и частоту маточных сокращений, сопровождающихся нормальной релаксацией миометрия. При увеличении дозы развивается длительное тоническое сокращение миометрия. В/в введение метилэргометрина может вызвать генерализованный спазм сосудов (увеличение ОПСС), уменьшение венозной емкости и повышение АД, в результате чего увеличивается гидростатическое давление в капиллярах (в т.ч. и в легочных!). Перечисленные изменения могут провоцировать развитие эклампсии и отека легких у больных с тяжелой формой преэклампсии. Поэтому эти препараты используют только для остановки послеродового кровотечения. Препараты вызывают вазоконстрикцию и артериальную гипертензию.

Препараты Са. СаС12, глюконат Са являются утеротониками. В малых дозах (10% - 2-6 мл) применяют в сочетании с анаприлином для устранения ДРД, в терапевтических - для ускорения сокращения матки и уменьшения объема кровопотери при кесаревом сечении и послеродовом периоде.

15-Метил-ПГF2a. Препарат, который назначают для возбуждения и стимуляции сократительной активности миометрия в различные сроки беременности (родоускорение, искусственное прерывание беременности). Может вызывать преходящую артериальную гипертензию, выраженный бронхоспазм, повышение моторики ЖКТ, тошноту.

Токолитики

Используют для задержки и остановки преждевременных родов.

Тербуталин, ритодрин, партусистен, гиникрал - ?2адреномиметики.

Абсолютно селективных b2-адреномиметиков нет, все они в той или иной степени стимулируют и b1-рецепторы миокарда. На фоне увеличения СВ к III триместру беременности на 25-50% стимуляция b1-адренорецепторов дополнительно увеличивает СВ до??300%, что в 70% случаев ведет к транзиторным изменениям ЭКГ в виде депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т (признаки «ишемии» миокарда). Но кто в роддоме в этот момент фиксирует ЭКГ беременной? При парентеральном введении токолитиков необходим мониторинг пульсоксиметрии (отсутствие цианоза вследствие малого количества восстановленного Hb). Препараты должны вводиться при помощи инфузоматов (точность дозирования и уменьшение вводимых, часто не учитываемых растворов). Антидиуретический эффект ведет к реабсорбции Na и воды (ограничить прием Na), уменьшается коллоидно осмотическое давление плазмы (при КОД пл. ???12 mm Hg велика вероятность развития отека легких!). К 3-му часу инфузии токолитиков максимально повышается уровень глюкозы и инсулина, что ведет к гипокалиемии и кетонемии. Накопление перечисленных метаболитов может закончиться развитием гиперосмолярного синдрома. У родившихся детей необходим контроль гликемии в течение суток! Частота отека легких при терапии b-адреномиметиками - до 4%. Сочетанное применение b-адреномиметиков и кортикостероидов значительно повышает риск его развития.

Профилактика перечисленных осложнений:

Назначение b-адреномиметиков по строгим показаниям;

Ограничение (всей!) вводимой жидкости до 1,5-2,5 л/сут;

В качестве растворителя использовать 0,25% хлорид натрия или 5% раствор глюкозы;

Начинать инфузию или п/о прием препаратов с минимальных доз. По возможности в сочетании с блокаторами кальциевых каналов, MgSO4 и прогестероном, позволяющими уменьшить их дозу;

Проводить анестезию спустя 2 ч после прекращения инфузии или 12 ч после последнего приема таблетированной формы препаратов, отдавать предпочтение регионарным методам.

Магния сульфат - наиболее часто применяемый для лечения преэклампсии препарат, также весьма эффективен как токолитик.

Индометацин и блокаторы кальциевых каналов также обладают токолитической активностью, их применяют в отдельных случаях.

Анестезия и аналгезия при родоразрешении через естественные родовые пути

Дополнительная медикаментозная терапия. Применяют наркотические анальгетики (промедол, Фентанил, натрия оксибутират, буторфанол), в небольших дозах могут быть использованы препараты с седативным действием (дипразин и др.). Используют также НСПВП.

Эпидуральная аналгезия (см. «Регионарная анестезия»). Ее цель - обезболивание без существенного моторного блока. Могут быть использованы растворы лидокаина 1%, бупивакаина 0,25%, ропивакаина (Наропина) 0,2%.

Спинальная анестезия. «Седловидный блок» вызывает моторную блокаду, нарушающую родовую деятельность. Его используют для срочного обезболивания при наложении акушерских щипцов или для ушивания разрывов влагалища либо прямой кишки, а также для отделения приращенной плаценты. Возможно использование малых доз липофильных опиоидов в сочетании с малыми дозами местных анестетиков (суфентанил 10 мкг или фентанил 25 мкг с 1,25-2,5 мг бупивакаина).

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Этот вид анестезии в связи с быстрым эффектом используют или в начале родов, или непосредственно перед изгнанием плода.

Анестезия при кесаревом сечении

Укладка больной на столе с валиком под правой ягодицей.

Спинальная анестезия. Быстрый и надежный способ анестезии при отсутствии противопоказаний. Используют 0,5% раствор бупивакаина на основе глюкозы (Marcaine spinal heavy 0,5%). Даже при уровне блокады ThIVбеременная может испытывать дискомфорт при тракции матки. Добавление к местному анестетику опиоидов в небольших дозах (фентанил 10-25 мкг) уменьшает интенсивность этих ощущений.

Эпидуральная анестезия при плановом кесаревом сечении представляет приемлемую альтернативу. Используют 0,5% раствор бупивакаина и 2% раствор лидокаина. После пережатия пуповины для обеспечения п/о обезболивания можно ввести эпидурально 3 мг морфина. Риск артериальной гипотензии при выполнении центральных блокад для кесарева сечения выше, чем для применения их для аналгезии в родах. В связи с этим необходимо превентивное введение кристаллоидов и/или крахмалов 1200-1500 мл.

Общая анестезия - метод выбора при экстренном кесаревом сечении, когда регионарная анестезия противопоказана, а также если ожидается значительная кровопотеря.

Методика:

В плановой ситуации перед вводным наркозом - ранитидин 150 мг или циметидин 40 мг или 300 мг в/м за 6-12 ч до индукции, церукал 10 мг за 1,5 ч до индукции, 0,3 М натрия цитрата 30 за 30 мин;

В экстренной ситуации - ранитидин 50 мг или циметидин 200 мг в/в или в/м, как только принято решение об операции, церукал - вслед за Н блокатором - 10 мг в/в, 0,3 М натрия цитрата 30 за 30 мин;

Ввести в/в катетер большого диаметра (1,7 мм);

Установить катетер в мочевой пузырь;

Стандартный мониторинг;

Беременную укладывают на спину и смещают матку влево (валик под правую ягодицу);

Преоксигенация 100% О2 3 мин;

Если нет противопоказаний - калипсол в/в???1 мг/кг или 4-5 мг/кг тиопентал натрия (или их сочетание 0,5 и 2 соответственно), 1,5 мг/кг сукцинилхолина (желательно, чтобы общая доза сукцинилхолина не превышала 180-200 мг до извлечения плода), интубация трахеи с проведением приема Селлика;

До извлечения ребенка - 50% закиси азота и кислорода, инфузия сукцинилхолина или введение недеполяризующих миорелаксантов короткого действия (мивакурий);

Избегать гипервентиляции из-за отрицательного влияния на маточный кровоток;

После отделения плаценты и выделения последа - в/в инфузия окситоцина (5-10 ЕД);

После пережатия пуповины перейти к анестезии с использованием наркотических анальгетиков: НЛА или атаралгезия.

Принципы инфузионно трансфузионной терапии

Протокол инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях представлен в таблице.

* Средняя кровопотеря при неосложненном кесаревом сечении - 650-1000 мл.

Трансфузия СЗП может быть заменена введением плазменных факторов свертывания крови.

Трансфузия эритроцитарной массы - при снижении Hb
????Показания для трансфузии тромбоцитарной массы - уменьшение количества тромбоцитов
????Соотношение коллоидов и кристаллоидов должно быть не ниже чем 2:1, объем декстранов не должен превышать 20 мл/кг.

Основная цель коррекции кислотно основного состояния при гемморагическом шоке - предупреждение снижения КОД ниже 15 mm Hg и увеличение дискримента осмоляльности более 40 мОсм/кг.

Растворы глюкозы интраоперационно применяют только у беременных с риском развития гипогликемии. Наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и дыхания требует индивидуального подхода как к анестезии, так и к инфузионной терапии.

Анестезия при неакушерских операциях во время беременности

Задачи анестезиолога:

Сохранение беременности;

Поддержание маточно плацентарного кровотока;

Исключение препаратов с тератогенным действием (ингаляционные анестетики опасны для беременных, работающих в операционной, т.к. возмож ны множественные пороки развития. Тератогенными свойствами обладают также бензодиазепины (хлозепид, диазепам, лоразепам и др.) и местный анестетик прилокаин).

Отложить плановую операцию до 6 й недели после родов, а более срочные вмешательства - на II и III триместры;

При любых хирургических вмешательствах - консультация акушера гинеколога;

По возможности использовать различные варианты регионарной анестезии, особенно - спинальную анестезию (действие м/а на плод, риск аспирации и нарушения проходимости дыхательных путей минимальны);

После16-й недели беременности в зависимости от локализации операционного поля можно проводить мониторинг состояния плода;

Для диагностики преждевременных родов использовать токодинамометр.

Сердечно-легочная реанимация во время беременности

Трудности при проведении реанимационных мероприятий:

После 24-й недели беременности сдавление аорты и нижней полой вены беременной маткой значительно снижает венозный возврат, так что закрытый массаж сердца может оказаться неэффективным;

Увеличенная потребность в кислороде повышает вероятность гипоксии даже при адекватной перфузии;

Увеличенные молочные железы и смещение органов брюшной полости кверху делают адекватный закрытый массаж сердца трудно выполнимым (или менее эффективным).

Действия при остановке кровообращения у беременных:

Немедленно интубировать трахею;

Отклонить матку влево (этот прием обязателен в случае остановки кровообращения при сроке беременности > 24 недель и сразу после родов);

Немедленно вызвать неонатолога в связи с угрозой рождения соматически тяжелого и, возможно, недоношенного ребенка;

Стандартная схема поддержания сердечной деятельности и других жизненно важных функций;

Если попытки реанимации в течение 4 мин оказались безуспешными, для уменьшения аортокавальной компрессии и увеличения шансов выживания матери и плода рассмотреть возможность выполнения кесарева сечения (при времени родоразрешения, превышающем 5 мин, шансы плода на выживание резко уменьшаются);

При неадекватной перфузии рассмотреть возможность проведения открытого массажа сердца;

При тяжелых осложнениях, обусловленных внутрисосудистым введением бупивакаина или массивной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), обсудить показания к ИК. ОСНОВНЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ, РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Акушерство . Несколько клинических испытаний, проведенных на женщинах на поздних стадиях беременности, показали, что внутримышечные инъекции маточного молочка эффективны при лечении продромальных симптомов токсикоза беременных. Альбуминурия (следы альбумина в моче), отеки и высокое кровяное давление, предшествующие эклампсии, в большинстве случаев эффективно устраняются. Риск появления "растяжек” у будущих матерей можно снизить посредством использования при массаже матки разнотравного горного меда или лавандового, апельсинового или , к которому можно добавить некоторое количество маточного молочка (1%-ной концентрации).

Вышеуказанную смесь разжижают в водяной бане (35°С). Применение меда в качестве повязки на рану также показано после родов посредством кесарева сечения. Продолжительность госпитализации значительно снижается, а заживление раны ускоряется уже всего после двух дней лечения медом.

Кроме того, имеется и эстетический результат, и это повышает радость молодой мамы! Прием маточного молочка, свежей , разнотравного лугового и горного меда будет способствовать выделению молока у молодой матери и способствовать ее восстановлению после родов. Применение эфирных масел или ароматизированного меда не рекомендуется в случае беременных женщин или кормящих матерей, кроме тех случаев, когда их использование предписано специалистом.

Токсемия беременных.

Высокое кровяное давление у беременных. Токсемия беременных - это специфическое заболевание на поздних сроках беременности. Его клиническими признаками являются высокое кровяное давление, протеинурия (следы белка в моче), отеки и возбудимость центральной нервной системы. Наиболее тяжелые случаи приводят к эклампсии (повторяющимся судорогам, за которыми следует коматозное состояние).

Причины заболевания плохо изучены. Изменение пищевых привычек может регулировать развитие заболевание, если оно не слишком тяжелое. После отмечают нормализацию кровяного давления, как диастолического, так и систолического.

Гипотензивный эффект меда может быть основан на трех факторах: он может действовать как седативное средство, которое может быть сопоставимым с действием некоторых хорошо известных лекарственных препаратов; во-вторых, он оказывает диуретический эффект из-за высокого содержания фруктозы и глюкозы; наконец, он может также содержать несколько веществ, сходных с простагландинами - веществами, которые продуцируются в организме естественным путем, и среди которых некоторые вещества оказывают гипотензивные эффекты.

Лечение предменструального синдрома.

Предменструальный синдром, аменорея, дисменорея . Продукты пчеловодства регулируют некоторые функциональные расстройства менструального цикла. Это, прежде всего, относится к маточному молочку и прополису. Последний особенно хорошо адаптирован для облегчения неприятных симптомов, иногда болезненных, которые ежемесячно возникают у некоторых женщин в детородном возрасте и сопровождают их месячные.

На аменорею (отсутствие или задержку месячных) может оказать положительный эффект применение верескового меда, содержащего эфирные масла Cupressus sempervirens и salvia officinalis. Также благоприятный эффект может оказать маточное молочко. У подростков (тинейджеров) нарушения типа дисменореи (болезненные менструации), главным образом, обусловлены функциональной незрелостью матки и ее реакцией гиперчувствительности на гормональные влияния.

Некоторые компоненты экстрактов пчелиной пыльцы или , способные оказывать гормоноподобную активность, и в еще большей степени - компоненты маточного молочка, благоприятно действуют на созревание матки на ранней стадии, опосредуя природный трофический эффект. Также может быть рекомендован ароматизированный мед, состоящий из верескового меда с эфирными маслами Cupressus sempervirens, Salvia sclaerea и Chamaemelum nobilis.

Диспареуния.

Гинекология. Антибактериальные, противогрибковые и ранозаживляющие свойства прополиса нашли множество применений в обширной области гинекологических заболеваний. Лечение с помощью вагинальных примочек успешно применялось в клинических испытаниях, особенно в тех случаях, когда традиционная терапия была безуспешной, при кольпитах (воспалениях влагалища) различной природы, эндоцервицитах (воспалениях внутренней мембраны шейки матки), псевдоэрозиях на уровне вагинальной части шейки матки или влагалищном зуде, возникающем при гормональных расстройствах у женщин в возрасте около сорока лет.

В более старшем возрасте смешанный раствор прополиса и пыльцы (или меда) также рекомендуется для лечения женщин, страдающих лейкоплазией (белые пятна пергаментного вида, возникающие из-за кератинизации слизистой гениталий под действием различных раздражителей) - стойким заболеванием, которое может перейти в рак.

Медовая смесь дает очень удовлетворительные результаты (в примерно 80% случаев) и способствует также подавлению боли и особенно - диспареунии, а именно - неприятных ощущений у женщин во время полового сношения.

Кольпит симптомы и лечение народными средствами.

Лечение кольпита

В основе лечения кольпитов находятся методы (общие и местные) подавления активности и резкого снижения численности возбудителя в биоптате с последующим восстановлением в нем сингенной (нормальной) микрофлоры; проводится также модуляция местных и общих защитных сил организма.

І.Местное лечение кольпита

Местное лечение кольпита состоит из двух этапов: этиотропного лечения и восстановления естественного биоценоза влагалища.

1 этап лечения — этиотропное лечение кольпита (в зависимости от вида выявленного возбудителя):

1. Спринцевания: в течение 3—4 дней:
- при гнойных выделениях в острой стадии: раствор калия перманганата 1: 5000 — 1: 8000, раствор риванола (0,5—0,1 %), раствор хлорфилипта (1 ст. л. 1 % спиртового раствора на 1 л воды), раствор ротокана, 0,5 % р-р хлоргексидина биглюконата;
- при густых слизисто-гнойных выделениях 1-е спринцевание раствором натрия бикарбоната (2 ч. л. на 4 стакана кипячёной воды), а через 30 мин — перечисленными выше растворами;
- при аллергизации — спринцевание отваром трав в объёме 1 л (шалфей, ромашка, календула и др.) (приложение 4, раздел 4.3);

2. Обработка влагалища: 4 % хлоргексидином однократно с экспозицией 5 мин; аппликации неразведенным раствором цитеала 1 раз/сут., 10—15 дней; аппликации инстиллагелем 1 раз/сут., 7 дней; 10 % бетадином, 5 % вокадином 3—4 раз/сут., 7 дней; 5 % мирамистином 2 раз/сут.

Таблица 2.2 Клинико-кольпоскопическая симптоматика специфических воспалительных процессов женских половых органов

3. Введение влагалищных тампонов, свечей, шариков, таблеток:

а) при неспецифической бактериальной флоре:
. полижинакс (комбинация неомицина, полимиксина В, нистатина) — по 1—2 вагинальные капсулы в день в течение 6—12 дней;
. тержинан (200 мг тернидазола; 100 мг неомицина сульфата; 100 000 ЕД нистатина; 3 мг преднизоло-на) — по 1 свече на ночь, 10 дней;
. мератин-комби (500 мг орнидазола, 100 мг неомицина, 100 000 ЕД нистатина, 3 мг преднизолона) — по 1 влагалищной таблетке на ночь, 10 дней;
. микожинакс (метронидазола 200 мг, хлорамфеникола 80 мг, дексаметазона 0,5 мг, нистатина 100 000 ЕД) — по 1—2 вагинальные капсулы в течение 6—12 дней;
. бетадин, вокадин (йодполивинилпирролидон) — по 1-2 вагинальные капсулы в течение 6—12 дней.

б) при гарднереллах:
. Ung. Dalacini 2%— содержимое 1 аппликатора во влагалище в течение 7 дней; мазевые тампоны в составе: тинидазол (0,5 г), синестрол(0,05г) или фолликулин (10 000 ЕД), аскорбиновой (0,3 г) и молочной кислот (0,05 г) — тампоны 2 раз/сут. утром и вечером по 2—3 часа, в течение 7—10 дней;
. гиналгин (метронидазол 100 мг, хлорхиналдол 100 мг) — вагинальные свечи на ночь, в течение 10 дней;
. тержинан (мератин-комби, микожинакс) — по 1—2 вагинальные капсулы в течение 12 дней;
. метронидазол — 0,5 г (2 табл.) 2 раз/сут., 10 дней;
. клион-Д 100— (100 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата) — глубоко во влагалище, по 1 таб. 1 раз/сут. на ночь, 10 дней.

в) при трихомониазе (курсы по 10 дней в течение 3-х менструальных циклов):
. метронидазол (гиналгин, клион, эфлоран, трихопол, флагил, питрид) — вагинальные свечи. Курс лечения 10 дней;
. тинидазол (фазижин)- по 1 свече на ночь, 10 дней;
. макмирор комплекс (нифуратель 500 мг и нистатин 200 000 ЕД) — обладает широким спектром действия относительно бактерий, грибов, трихомонад, хлами-дий. Назначают по 1 вагинальному суппозиторию на ночь, 8 дней;
. тержинан (мератин-комби, микожинакс) — по 1 вагинальной свече на ночь, 10 дней;
. трихомонацид — вагинальные свечи по 0,05 г в течение 10 дней;
. нитазол (трихоцид) — свечи, содержащие 0,12 г препарата, во влагалище 2 раз/сут. или 2,5 % аэрозольная пена 2 раз/сут.;
. Нео-пенотран — влагалищные свечи (метронидазол 500 мг, миконазола нитрат 100 мг) — 1 свеча на ночь и утром, 7—14 дней;
. гексикон— по 1 вагинальной свече 3—4 раз/сут., 7—20 дней.

г) при дрожжеподобных грибах:
препараты полиенового ряда:
. нистатин — вагинальные свечи в течение 7—14 дней;
. натамицин — по 1 влагалищной свече на ночь, 6 дней; крем наносят на поверхность слизистых оболочек и кожи тонким слоем 2—3 раз/сут.;
. пимафукорт (10 мг натамицина, 3,5 мг неомицина, 10 мг гидрокортизона) — крем или мазь наносят 2—4 раз/сут., 14 дней;
препараты имидазолового ряда:
. клотримазол — по 1 вагинальной таблетке 6 дней;
. канестен 500 мг однократно в виде вагинальной таблетки;
. миконазол — вагинальный крем, 6 дней.

д) при генитальном герпесе:

препараты прямого противовирусного действия:

Ацикловир (цикловир, зовиракс, виворакс, виролекс, ацик, герпевир) — крем для аппликаций на область поражения 4—5 раз/сут. в течение 5—10 дней;
. бонафтон — 0,5 % мазь, местно 4—6 раз/сут. 10 дней;
. эпиген (аэрозоль) — 4-5 раз/сут., 5 дней;

интерфероны и их индукторы (приложение):

А-интерферон в свечах, содержит 2 х 106 ЕД интерферона, вагинально, 7 дней;
. виферон — свечи, по 1—2 раз/сут., в течение 5—7 дней;
. полудан — 200 мкг местно 2—3 раз/сут., 5—7 дней;
. гепон— 2—6 мг разводят в 5—10 мл физраствора, в виде спринцеваний или влагалищных тампонов 1 раз/день, 10 дней.

препараты противовирусного действия растительного происхождения:

Алпизарин — 2 % мазь местно 3—4 раз/сут.;
. мегосин — 3 % мазь для аппликаций на шейку матки после спринцевания, нанести на 12 часов 3—4 раза в неделю.

2 этап лечения кольпита — восстановление естественного биоценоза влагалища при кольпите

Проводится после завершения курса этиотропной терапии:
- бифидумбактерин (лиофилизат живых бифидобактерий) вагинально по 5—6 доз, разведенных кипячёной водой, 1 раз/сут. 5-8 дней, ; по 1 вагинальной свече 2 раз/сут., 5—10 дней;
- бификол (лиофильно высушенная микробная масса активных штаммов бифидобактерий и кишечной палочки) — вагинально 5—6 доз 1 раз/сут., 7—10 дней;
- лактобактерин (лиофилизат живых лактобактерий) — вагинально по 5—6 доз, разведенных кипяченой водой 1 раз/сут., в течение 5—10 дней;
- колибактерин сухой (лиофилизат живых бактерий) — вагинально по 5—6 доз 1 раз/сут., 5—10 дней;
- вагилак (Lactobacillus acidofilus— 18 мг, Lactobacillus bifidus — 10мг, культура йогурта — 40 мг, сыворотка в порошке — 230 мг, лактоза — 153,15 мг) — по 1 капсуле во влагалище 2 раз/сут., 10 дней;
- ацилак — по 1 свече per vaginum на ночь 10 дней;
- «Симбитер—2» (в одной дозе содержится 1000 млрд. живых клеток микроорганизмов 25-штаммовой пробиоти-ческой культуры) — интравагинально вводят предварительно разведенное кипячёной водой (1:2) содержимое флакона в течение 10—15 дней.

II. Общее лечение кольпита.

Проводится при выраженных клинических проявлениях в зависимости от вида возбудителя (раздел Мочеполовые инфекции) при отсутствии эффекта от проведения только местного лечения.

III. Витаминотерапия при кольпите.

Поливитаминотерапия курсами (витрум, центрум, юни-кап, мультитабс);
- рибофлавин — 0,005 г 2 раз/сут.;
- аскорбиновая кислота (200 мг) с токоферола ацетатом (100 мг) 3 раз/сут.

Лечение менопаузы народными средствами

Менопауза. Апитерапия особенно хорошо подходит для облегчения нарушений, свойственных менопаузе у женщин (или андропаузе у мужчин). Лечения , в частности - пыльцой, собранной пчелами, достаточно для значительного улучшения психического состояния соответствующих людей уже после нескольких дней лечения.

Фактически, некоторые соединения, содержащиеся в пыльце (флавоны и фитостеролы) частично восстанавливают (компенсируют) дефицит эстрогенов. Характерные нарушения, например - приступы жара или тепла (приливы), внезапные поты (перспирация) или раздражительность, ослабляются, тогда как прекращение лечения может снова привести к возникновению симптомов.

Поэтому дополнительные к заместительной гормональной терапии, длительные и многократные курсы лечения пыльцой являются очень полезными природными адъювантами, и обычно они хорошо переносятся женщинами.

Эфирные масла в сочетании с продуктами пчеловодства также оказывают значительный эффект. Например, против приливов помогает ароматизированный мед на основе каштанового меда с эфирными маслами садового шалфея (Salvia officinalis), Ravensara anisata и Cupressus sempervirens (из листьев).

Также женщине во время менопаузы может помочь ароматизированный мед, состоящий из разнотравного меда и эфирных масел Ravensara anisata, Salvia officinalis и Cupressus sempervirens, или лавандовый мед с эфирными маслами Ravensara anisata, Salvia sclaerea и Pimpinella anisum.

Страница 56 из 61

При лечении гинекологических больных нередко прибегают к тому или иному оперативному вмешательству.
Исход каждой операции зависит не только от того, как она технически выполнена, а в большей мере от общего состояния организма, от состояния и функции центральной нервной системы. Поэтому каждую больную необходимо соответствующим образом подготовит к операции.

Общая подготовка к операции

На больную оказывает большое влияние поведение окружающих ее больных, а также ухаживающего и обслуживающего персонала Необходимо внимательно относиться к больной. Надо создать для нее тот лечебно-охранительный режим, о котором уже говорилось.
У большинства больных мысль о предстоящей операции вызывает волнение, иногда даже угнетенное состояние. Все это, как установлено многочисленными исследованиями, отрицательно отражается на деятельности коры головного мозга. В связи с этим с момента поступления больной в гинекологическое отделение должны быть приняты все необходимые меры для создания у нее спокойного, бодрого настроения; больная должна быть уверена в благоприятном исходе операции.
Некоторым больным перед операцией назначают медикаментозные средства для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы. Больным с пониженным процентом гемоглобина крови производят переливание крови.

Гинекологические операции на влагалище и на шейке матки производятся через влагалище. Операции же на матке и ее придатках делаются главным образом путем чревосечения.
В зависимости от характера предстоящей операции за 1-2 дня до нее производится непосредственная подготовка больной к операции.
Волосы с наружных половых органов и окружающих участков сбривают. Больная принимает душ. Нательное и постельное белье сменяют.
Накануне операции дают слабительное. В день операции рано утром ставят клизму, после которой больную тщательно подмывают. Иногда слабительное накануне операции не дают, а вместо него ставят клизму.
Накануне операции больная получает обычный завтрак и обед, а вечером сладкий чай и немного белого хлеба. Надо следить за тем, чтобы больная не ела много, а также не ела чего-либо из неразрешенных продуктов. При наполненном желудке может быть рвота во время наркоза и вздутие кишечника после операции. В день операции утром за 2-3 часа до нее больной можно дать сладкий чай, но уже без хлеба.
Если предстоит влагалищная операция, то иногда перед операцией производят спринцевания дезинфицирующими растворами.
Некоторые операции требуют особой подготовки. Так, при зашивании больших повреждений промежности, особенно если нарушена целость сфинктера заднепроходного отверстия, за 2-3 дня до операции больная должна получать только жидкую пищу, и ежедневно в этот период ей надо ставить клизму. Для хорошего заживления операционной раны необходимо, чтобы у этих больных в течение 5-6 дней после операции не было действия кишечника; для этого он должен быть заблаговременно хорошо очищен. При операции по поводу рака шейки матки, хотя она и производится путем чревосечения, заранее готовится и влагалище, а перед операцией в него вводят марлевый тампон.
За полчаса до операции больной впрыскивают 1 -1,5 мл 1% раствора морфина, непосредственно перед операцией она должна помочиться.
В предоперационной на больную надевают стерильную рубашку и чулки; голова должна быть покрыта косынкой, полностью закрывающей волосы. Если предстоит операция под общим наркозом, то желательно, чтобы он был начат в предоперационной, а не в самой операционной, так как вид операционного стола, инструментов и вся обстановка операционной волнуют больную.
При гинекологических операциях применяют различные методы обезболивания. Выбор их зависит от состояния больной, ее возраста и характера предстоящей операции.
Чаще всего пользуются одним из следующих видов обезболивания: 1) эфирный наркоз, 2) местная анестезия 0,25% раствором новокаина, 3) спинномозговая анестезия, 4) внутривенный наркоз (гексенал, пентотал- натрий и др.).
Техника проведения всех перечисленных видов обезболивания ничем не отличается от той, которая применяется при хирургических операциях.
Стерилизация инструментов, материала, шовного материала, а также подготовка хирурга и его помощников (ассистентов) проводятся так же, как принято в общей хирургии.
Когда бальная уложена на операционный стол, ей придают то положение, которое необходимо для предстоящей операции, затем приступают к подготовке операционного поля.

Влагалищные операции

При влагалищной операции ноги больной сгибают в тазобедренных суставах, кладут на ногодержатели, приделанные к операционному столу, и привязывают к ним. Таз больной должен находиться на самом краю операционного стола.
При отсутствии ногодержателей можно использовать простыню, как это показано на рис. 134.
Подготовка операционного поля производится или самим хирургом, или одним из его помощников.
Влагалище раскрывают зеркалами. Корнцангом берут марлевый шарик, обильно смачивают его спиртом и им протирают шейку матки и все влагалище. Затем это проделывают еще раз новым шариком, после чего избы ток спирта удаляют сухой марлей. Новым марлевым шариком шейку матки и все влагалище обрабатывают 5% настойкой йода. Зеркала вынимают и откладывают в сторону, так как они уже загрязнены и в дальнейшем при операции ими пользоваться нельзя. По окончании обработки влагалища переходят к подготовке наружных половых органов и близлежащих участков кожи. Обработка их состоит также в двукратном протирании спиртом и смазывании 5% настойкой иода.
Когда операционное поле подготовлено, больную укрывают стерильными простынями и полотенцами так, чтобы открытыми оставались только наружные половые органы. Белье закрепляют к коже при помощи специальных зажимов (цапок) или подшивают шелком.
При влагалищной операции, кроме хирурга, принимают участие еще ассистенты (врач, сестра), наркотизатор и операционная сестра. При операции постоянно должна присутствовать санитарка, хорошо знающая работу операционной.
О некоторых операциях, производимых влагалищным путем, уже было оказано раньше (биопсия, пункция заднего свода, выскабливание полости матки, искусственный выкидыш).
Из других операций часто производятся следующие.
Удаление кисты бартолиновой железы.
Операция состоит в том, что кожу, покрывающую кисту, разрезают, после чего опухоль вылущивают из своею ложа и рану зашивают.
Удаление полипа шейки матки. После обнажения шейки зеркалами полип отрезают у его основания. Кровотечения при операции почти никогда не бывает, поэтому швы обычно не накладывают.
Пластические операции на промежности. Эти операции производятся для восстановления целости промежности и тазового дна после бывшею их разрыва. Рубцовую ткань в месте бывшего разрыва иссекают. Пучки разошедшихся мышц соединяют швами, после чего рану влагалища зашивают кетгутовыми швами, а кожу - шелковыми. Швы обрабатывают 5% настойкой йода и на промежность кладут марлевую прокладку.

Помимо указанных операций влагалищным путем, производят и другие операции, как восстановление целости шейки матки после ее разрывов, ампутация влагалищной части шейки. .Иногда, правда редко, влагалищным путем производят более сложные операции, например, удаление матки и ее придатков, зашивание свищей и др.

Брюшностеночные операции

Для производства операции брюшностеночным путем (чревосечение) больную укладывают на операционный стол на спину. Ножную часть стола опускают так, чтобы ноги больной были согнуты в коленных суставах. Голени и бедра должны быть хорошо привязаны к столу широкими полотенцами. Все это делается для того, чтобы можно было придать больной наклонное положение. Головной конец операционного стола опускают и в результате лежащая на нем больная принимает наклонное положение (рис. 192). В таком положении кишечник больной смещается кверху и органы малого таза становятся хорошо видными и доступными для оперативного вмешательства.
Подготовку операционного поля производит помощник оперирующего. Кожу живота, лобок и область паховых складок дважды протирают марлевыми шариками, обильно смоченными спиртом, затем осушают и обрабатывают 5% настойкой иода. Больную покрывают стерильным бельем, оставляют открытым только место предполагаемого разреза.
Брюшную полость вскрывают или продольным разрезом по средней линии живота ниже пупка, или поперечным разрезом в нижнем отделе живота несколько выше лонного сочленения.
Из операций, производимых путем чревосечения выше уже указывалось кесарево сечение. Из гинекологических операций чаще других производят следующие:
Ампутация тела матки. Эта операция производится при фибромиомах, при повреждениях матки (криминальный аборт, разрыв матки) и по некоторым другим показаниям. Вначале от матки отсекают трубы и круглые связки. Затем отсекают тело матки от шейки у брюшину в области малого таза зашивают. После этого послойно зашивают брюшную стенку. На кожу живота накладывают шелковые швы или скобки и кладут стерильную повязку.
Удаление всей матки. Отличие от предыдущей операции заключается в том, что удаляют не только тело матки, но и шейку; которую отсекают от влагалища.

Рис. 192. Положение больной при гинекологической операции
(чревосечение).
Удаление матки с придатками. Чтобы удалить придатки, необходимо отсечь их от связок, идущих от труб и яичников к стенкам таза, отсекают также круглые связки. После этого удаляют всю матку или только ее тело, а шейку оставляют. Удаление матки с придатками делается при различных заболеваниях, в том числе и при раке. В этом случае удаляют и всю околоматочную клетчатку. Находящиеся в ней лимфатические узлы нередко бывают поражены раком.
Удаление трубы. Эта операция производится главным образом при внематочной беременности. Состоит она в отсечении трубы от широкой связки и oт матки.
Удаление яичника. Операция производится чаще всего при опухолях яичника. Ножку опухоли перевязывают и перерезают. Иногда яичник удаляют вместе с трубой.
Путем чревосечения производится значительное количество других операций, как, например, ушивание круглых связок, вылущивание опухолей из тела матки, перевязка труб и т. д.
В операциях, производимых путем чревосечения, кроме хирурга, принимает участие один или два помощника (врачи), наркотизатор и операционная сестра.
В операционной все время должна находиться санитарка.
Ткани и органы, удаленные при гинекологических операциях, не выбрасывают. Их кладут в стеклянную посуду, заливают 10% раствором формалина и посылают вместе с сопроводительной запиской в лабораторию для микроскопического исследования.
Примерный перечень инструментов для операций, производимых путем чревосечений
Зеркала брюшные 2
Зеркала брюшные створчатые... 1
Крючки для ран........................................................... 2
Ножницы прямые 2
Ножницы изогнутые.................................................... 2
Скальпели.................................................................. 2
Пинцеты длинные 4
Пинцеты анатомические.............................................. 4
Пинцеты хирургические.............................................. 4
Зажимы Кохера............................................................ 6
Зажимы Кохера длинные. 12
Зажимы Пеана........................................................... 12
Зажимы Микулича..................................................... 10
Корнцанги................................................................. 6
Щипцы Мюзо............................................................. 4
Щипцы пулевые.......................................................... 6
Жомы кишечные......................................................... 2
Штопор маточный 1

Кюретки.............................................................. 2
Щипцы овариальные........................................... 2
Зонд маточный.................................................... 1
Зонд желобоватый......................................... ............. 1
Шпатели............................................................. 2
Иглодержатели.................................................... 4
Иглы различных размеров. . . . 12
Иглы кишечные................................................... 6
Иглы Дешампа.................................................... 2
Скобки.................................................... . 20
Пинцеты для наложения скобок. 2
Цапки................................................................. 6
Катетер мужской................................................. 1
Для влагалищных операций необходим такой же набор инструментов, но вместо брюшных зеркал нужны зеркала влагалищные 6 шт. - передние, задние и боковые.
Катетер женский................................................. 1

Эфферентные (экстракорпоральные) методы лечения (ЭМЛ) в настоящее время широко применяются в различных областях клинической медицины, особенно в тех случаях, когда требуется восстановление нарушенного гомеостаза. ЭМЛ основаны на четырех основных процессах: диффузии, фильтрации, сорбции, гравитации - центрифугирования (табл. 5).
При этом каждый из методов восстановления гомеостаза, основанный на выведении из организма продуктов обмена и токсических веществ, имеет как свои достоинства, так и недостатки. В частности, гемодиализ (ГД) и перитонеальный диализ (ПД) способны эффективно удалять ве-
Классификация ЭМЛ по принципу действия
(Г. А. Коновалов)
Таблица 5

Диффузия	Фильтрация	Сорбция	Гравитация
1Ыодиализ	Изолированная ультрафильтрация	Гемосорбция	Плазмаферез
Гемодиафильтрация	Гсмофильтрация	Плазмосорбция	Цитаплазмаферез
Последовательная ультрафильтрация с гемодиализом	Плазмофильтрация	Иммуносорбция Лимфосорбция	Тромбоцитаферез Лейкоцитаферез Лимфоцитаферез
1емодиаф ильтрация с замещением	Каскадная плазмофильтрация	Ликворосорбция	Гранулоцитаферез Эритроцитаферез
Перитонеальный диализ	Ультрафильтрация асцитической жидкости	Энтеросорбция	Аутотрансфузия крови
Плевральный диализ			Фотоаферез плазмы крови
Комбинация методов ЭМЛ

щества с низкой молекулярной массой. Гемосорбция (ГС) и плазмосорбция (ПС) - в основном вещества со средней молекулярной массой (от 500 до 5000 дальтон). Плазмаферез (ПА) способен удалять всю плазму крови. Каскадная плазмофильтрация (КПФ) - только часть плазмы с высокой молекулярной массой, включая липопротеиды низкой плотности и иммуноглобулины. Иммуносорбция (ИС) способна селективно извлекать вещества с различной молекулярной массой. При цитаферезе (ЦФ) извлекаются различные клетки крови.
Учитывая, что при использовании ЭМЛ воздействие осуществляется на такую многокомпонентную систему, как кровь, эффекты, при этом возникающие, имеют чрезвычайно широкий спектр.
Все многообразие эффектов методов экстракорпоральной терапии разделяют на три группы:
а) специфические;
б) неспецифические;
в) дополнительные.
Специфические эффекты предполагают следующие основные виды воздействия: детоксикация, реологическая коррекция и иммунокоррекция, повышение"чувствительно- сти к эндогенным и медикаментозным веществам (табл. б)
Детоксикация достигается путем экстракорпорального выведения экзогенных и эндогенных токсических веществ. Экзо- и эндоксины могут нарушить течение обменных процессов в организме и поддержание гомеостаза на любом уровне, начиная от экспрессии и транскрипции генетического кода и кончая нарушением деятельности органов и систем. Поэтому при выборе метода эфферентной терапии в каждом случае необходимо с достаточной определенностью представить, удаление каких токсических субстратов { реально разорвет порочные круги, образовавшиеся при раз- | витии синдрома интоксикации. Одновременно при исполь- I зовании экстракорпоральной гемокоррекции ретируются! вещества, обладающие биорегуляторными эффектами. Содержание таких веществ, как правило, повышено при остром и хроническом эндотоксикозе. Избыток регуляторных веществ ведет к снижению, а затем к подавлению чувствительности системы детоксикации к нейро-эндокринным
Таблица 6
Специфические эффекты экстракорпоральной гемокоррекции

Вид специфического эффекта	Патогенетические механизмы воздействия
Детоксикация	Элиминация токсических субстанций. Экстракорпоральная биотрансформация токсических субстанций. «Деблокирование» естественных систем детоксикации
Реокоррекция	Снижение вязкости крови. Снижение общего периферического сопротивления. Повышение деформируемости клеток крови. Снижение агрегационных характеристик клеток крови.
Иммунокоррекция	Элиминация антигенов, антител, цитотоксичних иммунных комплексов (ЦИ), иммунокомпетентных клеток. Деблокирование иммунной системы. Изменение «направленности» иммунного ответа.
Повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам	Изменение чувствительности рецепторов, межклеточных взаимодействий, внутриклеточной сигнализации через мессенджерные системы

регуляторным воздействиям. Перечисленные факторы определяют искаженный ответ на медикаментозную терапию при этих состояниях. Деблокирующий эффект в системе детоксикации при проведении методов гемокоррекции связан с критическим снижением уровня этих регуляторных веществ.
Эфферентные методы обладают также антиоксидантным эффектом. Выведение продуктов свободнорадикального окисления из организма приводит к увеличению активности факторов антиоксидантной зашиты.
Реокоррегирующее действие эфферентной терапии реализуется посредством нескольких механизмов. Во-первых, производится удаление плазмы и части форменных элементов. Во-вторых, часть плазменных факторов свертывания крови выводится на элементах экстракорпорального контура; таким образом удаляются грубодисперсные белки, присутствие которых в значительной мере определяет уровень вязкости плазмы крови.
При проведении ЭМЛ удаляются малопластичные форменные элементы крови, вследствие чего снижается ее вязкость и возрастает текучесть. Ускоренное удаление тромбоцитов с низкой активностью, изменение функционального состояния их мембран вызывает в их пуле обратную агрегацию и более полноценную дезагрегацию под влиянием направленно действующих фармакологических препаратов и инфузионных сред. Изменение системы регуляции агрегатного состояния крови особенно отчетливо проявляется при проведении гемокоррекции на фоне синдрома внутрисосудистого свертывания, входящего в патогенез многих патологических состояний, наблюдаемых в акушерстве и гинекологии.
Реокоррегирующий эффект обусловлен также изменением состояния сосудистого тонуса и системы микроциркуляции вследствие изменения соотношения в плазме крови вазоактивных веществ. Усиления реокоррегирующей направленности ЭМЛ можно достигать путем применения антиагрегантов, антикоагулянтов и инфузионной терапии.
Иммунокоррекция при использовании экстракорпоральных методов лечения также обусловлена несколькими механизмами. Во-первых, механическое удаление из кровеносного русла антигенов и аутоантител «разгружает» на определенное время специфические иммунные механизмы их обезвреживания, повышает эффективность функционирования иммунокомпетентной системы. Доказано, что адекватное функционирование иммунной системы, как правило, продолжается в течение нескольких месяцев после экстракорпоральной разгрузки.
Во-вторых, из кровеносного русла пациента удаляется значительное количество антител и продуктов их взаимодействия с антигенами, которые, накапливаясь в избытке, усугубляют нарушения системы естественной детоксикации организма.
Третьим механизмом иммунокоррекции является изменение функционирования системы фагоцитирующих моно- нуклеаров (СФМ). Этот механизм обусловлен изменением функциональных свойств клеточных мембран иммунокомпетентных клеток вследствие неспецифической активации при контакте с чужеродными поверхностями экстракорпоральных магистралей. Кроме того, СФМ изменяет свои свойства вследствие перестройки общего баланса процессов перекисного окисления липидов и факторов системы антиоксидантной защиты при применении методов экстракорпоральной гемокоррекции. Доказано, что восстановление такой неспецифической защитной реакции, как фагоцитоз при применении ЭМЛ, происходит за счет лейкоцитов, остающихся во время плазмафереза в Кровеносном русле. Этот процесс рассматривается как реакция сегментоядерных нейтрофилов на удаление части крови. Лейкоциты, прошедшие центрифугирование, сохраняют низкую функциональную активность.
Неспецифические эффекты эфферентных методов лечения определяются, прежде всего, контактом крови с поверхностями магистралей и мешков. При этом активируются неспецифические и специфические защитные реакции организма, которые обычно возникают в ответ на внедрение во внутреннюю среду организма чужеродных иммунных субстанций. Неспецифические эффекты проявляются гемодинамическими реакциями, перераспределением крови, активацией эндокринной системы.
Неспецифические механизмы ЭМЛ связаны также с активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, а следовательно, с изменением функционирования регуляторных нейро-гуморальных систем, входящих в определение «стресс».
Дополнительные эффекты, проявляющиеся гомеостатическими и функциональными реакциями, определяются влиянием стабилизаторов крови, введением инфузионных, трансфузионных и лекарственных средств направленного действия и применением заместительной терапии, возможности которых на фоне эфферентной терапии значительно расширяются. Специальные трансфузионные и медикаментозные программы, с одной стороны, значительно потенцируют специфические действия ЭМЛ, а с другой - нивелируют или снижают их отрицательные эффекты.
При использовании методов эфферентной терапии в акушерстве и гинекологии необходимо в каждом конкретном случае, опираясь на известные механизмы воздействия на организм, обоснованно сформулировать цель их приме- нения, проанализировать показания и противопоказания к данному методу Лечения

Экстракорпоральные методы лечения в акушерстве и гинекологии могут быть использованы при следующих патологических состояниях:

Акушерские кровотечения;
Гестозы беременных;
Гнойно-септические заболевания;
Инфекционные заболевания (генитальный герпес, цитомегаловирус);
Изосенсибилизация и иммуноконфликт матери и плода;
Невынашивание беременности, обусловленное хроническим ДВС-синдромом или антифосфолипидным синдромом;
Нейроэндокринные синдромы (синдром гиперстимуляции яичников, климактерический синдром, предменструальный синдром);
Нарушения репродуктивной функции, обусловленные хроническими воспалительными заболеваниями половых органов;
Беременность, осложненная экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, бронхиальная астма, пиелонефрит, хроническая пневмония, гепатит неинфекционной этиологии).

Обследование больного, требующего применения эфферентных методов лечения, кроме патогномоничных критериев, определяющих характер основного заболевания, должно включать:

клинический осмотр больного с оценкой состояния жизненно важных функций (сознание и поведение, дыхание, кровообращение, характер гидратации и темп диуреза, цвет кожных покровов);
полный клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов и показателя гематокрита;
определение группы и резус-принадлежности крови больного;
анализ крови на сифилис, ВИЧ-носительство, НЬБ-антиген и антитела к гепатиту С;
определение в сыворотке крови концентрации белка, особенно альбумина;
определение основных показателей свертывания периферической венозной крови (времени свертывания

или рекацильфикации крови, протромбинового индекса, концентрации фибриногена плазмы крови; при коагулопатиях - фибриногена Б или этанолового теста, спонтанного фибринолиза, толерантности к гепарину, антитромбина III);
- клинический анализ мочи с оценкой мочевого осадка.
Эфферентные методы влечении и профилактике акушерских кровотечений. Акушерские кровотечения остаются одной из ведущих причин материнской смертности. Причинами кровотечений являются различные осложнения во время беременности, родов и послеродовом периоде, обусловленные нарушением отделения и прикрепления плаценты, сократительной деятельности матки, эмболией, околоплодными водами и др.
Для акушерских кровотечений характерны резкий дефицит объема циркулирующей крови, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляционная форма гипоксии.
Непосредственной причиной летальных исходов является полиорганная недостаточность, развивающаяся в постреанимационном периоде у женщин, перенесших массивную кровопотерю. Ведущей причиной возникновения синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) является смешанная гипоксия и ее последствия. Развивающийся ДВС-синдром усугубляет нарушения регионального кровообращения.
В комплексной терапии синдрома полиорганной недостаточности, развивающегося вследствие массивных кровотечений, значительное место стали занимать эфферентные методы лечения. Использование плазмафереза и гемофильтрации позволило в значительной степени снизить смертность при данной патологии.
Дискретный плазмаферез осуществляют не позднее, чем через 8-12 часов после достижения хирургического гемостаза, т. е. в 1 и 2 стадиях постреанимационного периода, что предотвращает развитие полиорганной недостаточности. Плазмаферез проводится по общепринятой методике, предложенной В. В. Рыжко и В. М. Городецким. Эксфузи- руется до 70% объема циркулирующей плазмы. Плазмозамещение осуществляют следующим составом: 70% донорской свежезамороженной плазмы и 30% коллоидными растворами (реополиглюкин, НАЕЗлеп! (крахмал), альбумин). Процедуре плазмафереза (ПА) должна предшествовать предварительная коррекция выявленных нарушений, особенно гиповолемии и выраженной гипопротеинемии.
Проведение ПА приводит к нормализации системной гемодинамики и показателей гемостаза. Происходит восстановление диуреза.
ПА может также эффективно использоваться при острой печеночной и начальной стадиях острой печеночной недостаточности. Применение этого метода эфферентной терапии позволяет восстановить нарушенную белковосинтетическую функцию печени, удалить билирубин и его токсические метаболиты. Следует отметить, что проведение ПА у этих больных требует адекватного восполнения свежезамороженной плазмой или белковыми препаратами на фоне гепато-протекторной терапии, глюкокортикоидов, регуляции водно-электролитного равновесия.
При развитии «шокового» легкого наиболее целесообразным является проведение, гемофильтрации. Это позволяет удалить биологически активные вещества и токсины, вызывающие повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла в легких, уменьшить Объем жидкости в системе малого круга кровообращения, улучшить кислородно-транспортную функцию гемоглобина.
Эфферентные методы лечения существенно снижают летальность и способствуют предотвращению инвалидиза- ции женщин в постреанимационном периоде после массивной кровопотери. Однако более широкое использование профилактических мер, особенно в группе женщин «высокого риска» по кровотечению, позволяет уменьшить частоту послеродовых кровотечений. К этой группе относят:

Беременных женщины с хроническим течением ДВС-синдрома;
Беременных с поздними гестозами;
Наличие в анамнезе повышенной кровоточивости, кровотечений при аборте, предыдущих родах, тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда;
Беременных с множественными миоматозными узлами;
Беременных с антафосфолипидным синдромом, длительно получавших антиагрегантную и антикоагулянтную терапию;
Антенатальную гибель плода.

Основным решением проблемы профилактики кровотечений в группах «высокого риска» являются различные способы ауто-, гемо- и плазмодонорства; лечение кровотечений предполагает использование современных способов восполнения кровопотери, а именно:

предоперационную заготовку компонентов крови,
управляемую гемодилюцию,
интраоперационную реинфузию крови.

Предоперационная заготовка компонентов крови включает дозированный одно- или многократный забор крови или ее компонентов до оперативного вмешательства с последующим их переливанием во время операции.
Показаниями к аутоплазмодонорству являются:

Рубец на матке,
Возраст первородящей,
ОПГ-гестоз,
Миома матки,
Предлежание плаценты,
Анатомически узкий таз.

Общими противопоказаниями являются кардиоваскулярная патология, патология сосудов головного мозга, анемия (гемоглобин менее 90 г/л, гематокрит ниже 35 г/л), ги- попротеинемия (общий белок ниже 50 г/л). Относительным противопоказанием является отсутствие венозного доступа.
При переливании аутоплазмы исключается риск пост- трансфузионных, инфекционных и метаболических осложнений. В связи с этим аутоплазмодонорство должно найти более широкое применение в акушерстве. Обоснованием этого являются:

отсутствие возникновения анемии, сокращение перерывов между сеансами аутоплазмодонорства, отказ от препаратов железа;
свежезамороженная плазма имеет больший, чем кровь, срок хранения, сохраняя при этом все свои качества, и дает возможность заготовки этого компонента крови перед родоразрешением.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе все большее место занимает проблема аутотрансфузии с целью возмещения кровопотери. Показаниями для реинфузии в акушерстве являются:

Повторное кесарево сечение,
Кесарево сечение и консервативная миомэктомия,
Кесарево сечение с ампутацией или экстирпацией матки,
Варикозное расширение вен матки.

Кровь из операционной раны аспирируется с помощью насоса в специальную емкость, смешивается с антикоагулянтом, затем поступает в сепаратор, где во время операции промывается физиологическим раствором. Конечным продуктом является эритроцитарная взвесь с гематокритом около 60%. У сепараторов нового поколения предусмотрен особый режим высококачественной отмывки реинфуциру- емой крови, делающий процедуру безопасной даже при кесаревом сечении.
Срок жизни отмытых эритроцитов равен таковому обычных. Отмывание эритроцитов существенно снижает уровень свободного гемоглобина, уменьшая риск возможной нефротоксичности реинфузируемых аутоэритроцитов. Необходимо отметить, что наличие в брюшной полости раствора фурацилина, небольших количеств спирта, йода, околоплодных вод, мекония не является противопоказанием для реинфузии, поскольку эти вещества вымываются во время промывания при высокой скорости вращения.
Абсолютным противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого; как относительное противопоказание можно рассматривать наличие у больной злокачественного новообразования.
Большие перспективы открывает методика криоконсервирования эритроцитов, которые могут храниться до 1 года, а при создании особых условий до 5 лет. В этом случае создается банк аутокрови, что дает возможность забора эритроцитов вне беременности, а во время родоразрешения их возврат.
Высокая эффективность и отсутствие осложнений открывают методу интраоперационной реинфузии крови широкие перспективы при кесаревом сечении и других оперативных вмешательствах, где предполагается значительная кровопотеря.
Необходимо отметить, что к каждому методу эфферентной терапии, используемому в лечении и профилактике кровотечений, существуют свои показания и противопоказания. Однако их рациональное использование в сочетании с адекватной инфузионно-трансфузионной терапией позволяет существенно снизить применение донорской крови, избежать опасности заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом, значительно уменьшить заболеваемость и летальность вследствие массивных кровотечений.

В разделе изложены современные представления о лечебных физических факторах и реакциях женского организма на их применение. Освещены вопросы деонтологии. Подробно представлены принципы и тактика лечения физическими средствами, методика и техника проведения процедур, требования техники безопасности. Изложены современные физические методы лечения основных гинекологических и послеродовых заболеваний и болезней беременных. Предназначено для средних медицинских работников, в первую очередь - бальнеофизиотерапевтических отделений (кабинетов) внекурортных лечебно-профилактических учреждений.

Физические методы лечения являются одним из компонентов комплексной профилактики и терапии болезней беременных, послеродовых и гинекологических заболеваний, а также медицинской реабилитации больных. В зависимости от этиологических, патогенетических, клинических особенностей основного и сопутствующего патологического процесса, от индивидуальных ответных реакций организма больного физические факторы могут быть основным, дополнительным или вспомогательным компонентом общего комплекса лечебных мероприятий, включающего медикаментозные средства, психотерапию, диетическое питание, лечебную гимнастику, некоторые оперативные вмешательства и др. Мы поставили целью ознакомить средних медицинских работников с современными физическими методами лечения в акушерстве и гинекологии, обратив особое внимание на те из них, которые начали использовать лишь в последние годы. Многие представленные методики и варианты дифференцированной физиотерапии ряда заболеваний разработаны нами.

Поскольку раздел предназначен в первую очередь сотрудникам внекурортных лечебно-профилактических учреждений, методики, применяемые в основном на курортах, изложены очень кратко. Методика и техника остальных процедур с целью внедрения их в практику указаны более детально. При описании частных вопросов физических методов лечения особо подчеркнуты различные варианты дифференцированного использования физических факторов, что позволит среднему медицинскому персоналу лучше представить индивидуализированный характер современной физической терапии. За основу лечебных рекомендаций взят многолетний опыт Всесоюзного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (директор - академик АМН СССР, профессор Л. С. Персианинов) Министерства здравоохранения СССР. Все упоминаемые аппараты для проведения лечебных воздействий-процедур, часто неудачно называемых «сеансами», являются отечественными и находятся в серийном производстве или подготовлены к нему.

Принципиально важная методическая особенность - изложение ряда сложных вопросов теории, принципов и тактики физической терапии, без знания и понимания которых работа среднего медицинского персонала теряет необходимый творческий характер и приобретает черты механического исполнительства. Нередко знания и умение средних медицинских работников недооценивают, забывая об их хорошей профессиональной подготовке. Мы убеждены, что в современных условиях средний медицинский персонал должен знать не только, как проводить ту или иную процедуру, но и почему данной больной назначили именно это воздействие, каких реакций организма женщины на лечение следует ожидать, как их правильно клинически расценивать.

Опыт работы группы физиотерапии ВНИИАГ МЗ СССР свидетельствует о том, что хорошая теоретическая подготовка среднего медицинского персонала не только обеспечивает высокое качество проведения сложных лечебных воздействий, но и является постоянным моральным стимулом к повышению квалификации с элементами научного поиска. Надеемся, что данная работа будет способствовать повышению эффективности и улучшению качества использования физических методов лечения в акушерстве и гинекологии.

Часть I. Общие вопросы применения лечебных физических факторов в акушерстве и гинекологии
Глава 1. Лечебные физические факторы, применяемые в акушерстве и гинекологии

Глава 2.
Глава 3.
Глава 4.
Глава 5.
Глава 6.

Глава 7.

Часть II. Частные вопросы применения лечебных физических факторов в акушерстве и гинекологии
Глава 8. Физические методы профилактики и лечения патологии беременных и послеродовых заболеваний

Автор - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, руководитель группы физиотерапии Всесоюзного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения СССР. Имеет более 60 научных работ по вопросам лечения физическими факторами в акушерстве и гинекологии.