„Reprezentantul asigurărilor este un asistent activ al pacientului în organizarea tratamentului. Institutul Avocaților în Asigurări Medicale a fost introdus în Rusia Ajutor la orice nivel

Începând din 2017, fiecare dintre noi va avea un expert „anexat” de la o companie de asigurări sau un reprezentant de asigurări. Dar astăzi, asigurătorii se întrec pentru a atrage cât mai mulți clienți.

Sunteți „fotbalizat” de la medic la medic, nu vă prescriu un medicament la preț redus, nu vă dau o trimitere pentru diagnostice scumpe, sugerând că va fi mai rapid pentru bani? Nu este nevoie să fii condamnat să urmezi circumstanțele. Cel mai bine este să sunați la asigurătorul dvs.

„Țara construiește un sistem pentru protejarea drepturilor pacienților - această responsabilitate este atribuită companiilor de asigurări”, a spus Svetlana Karchevskaya, șef adjunct al Fondului Federal de Asigurări Medicale Obligatorii, „Lucrul este treptat, am început cu experți de formare acum multe companii de asigurări au deja centre de apel 24 de ore din 24 unde poți. Te vor sfătui cu privire la problemele care au apărut cu tine la instituția medicală.”

Cel mai frecvent motiv pentru a contacta, potrivit lui Karchevskaya, este atunci când unui pacient i se oferă discret să fie supus unui test gratuit „prin casa de marcat”.

„Suntem interesați ca cetățenii să apeleze la noi în astfel de cazuri”, a explicat pentru RG Serghei Plekhov, directorul general adjunct al companiei de asigurări, „Acesta este o încălcare gravă atunci când tipurile de îngrijiri medicale incluse în programul de garanție de stat sunt oferite ca plătite Dar de multe ori și instituția medicală încearcă să câștige de două ori: taxând pacientul, el facturează nouă, asigurătorii, pentru același serviciu.”

Ce trebuie să știți despre rolul companiei de asigurări?

Infografică „RG”/Anton Perepletchikov/Irina Nevinnaya

1 Asigurător poate fi selectat și schimbat

Mulți sunt siguri: companiile de asigurări sunt doar intermediari prin care trec bani și nu fac nimic pentru pacienți. Dar multe s-au schimbat recent: de exemplu, au fost stabilite reglementări reciproce între regiuni. Ca urmare, dacă vă îmbolnăviți în vacanță în alt oraș, devine posibil să obțineți ajutor gratuit.

Asigurătorii au puteri și responsabilități sporite pentru a servi și proteja drepturile pacienților. Deci un asigurator constiincios si responsabil este pur si simplu obligat sa ajute asiguratul sa primeasca ingrijiri medicale de calitate.

Prin lege, puteți alege și, dacă doriți, schimba o companie de asigurări o dată pe an.

„Îi îndemn pe toată lumea să facă această alegere în mod conștient”, a spus Svetlana Karchevskaya „Lista companiilor care operează în sistemul de asigurări medicale obligatorii se află pe site-urile fondurilor de asigurări medicale obligatorii teritoriale, de asemenea, puteți afla cum să faceți această alegere , ce documente sunt necesare La fondul regional Puteți contacta OMS și prin telefon sau să veniți personal și înainte de a alege un asigurător, ar trebui să aflați mai multe despre cum funcționează scapă cu sfaturi oficiale în situații de conflict și chiar reprezintă interesele pacienților nemulțumiți în instanță?

2 Ajutor la obținerea unui tratament gratuit și de înaltă calitate

Programul de asigurări medicale obligatorii de bază include îngrijiri medicale la diferite niveluri: de la îngrijirea primară la tratamente de înaltă tehnologie, costisitoare. Asigurătorul este obligat să ajute pacientul să descopere dacă tipul de asistență necesar este inclus în asigurarea medicală obligatorie și să obțină o trimitere. De exemplu, un serviciu scump de fertilizare in vitro (FIV) a fost acum adăugat la programul de bază.

O altă oportunitate: din 2013, examenul medical gratuit este inclus în programul de asigurări medicale obligatorii de bază. Are loc în clinica de care sunt atașați. Testele și studiile incluse în programul de examinări medicale (toate gratuite) ajută la depistarea precoce a unei game largi de boli: de la diabet până la cardiovascular și cancer.

În ultimii ani, au fost introduse multe reglementări și standarde: aceasta include timpul unei întâlniri cu un medic și perioada maximă de așteptare pentru un test alocat sau un studiu de diagnostic. De exemplu, o întâlnire cu un medic specialist într-o clinică ar trebui să fie finalizată în termen de două săptămâni, iar un RMN, scanare CT și alte studii complexe ar trebui să fie finalizate în cel mult o lună. Toate aceste reguli pot fi clarificate cu asiguratorul dvs.

Societatea de asigurări care a emis polița de asigurare medicală obligatorie este obligată să ofere suport informativ.

3 Protejarea drepturilor pacienților

Organizațiile de asigurări medicale sunt obligate prin lege să protejeze drepturile pacienților. Și este gratuit. Deci, dacă vi se impun servicii medicale plătite, spitalizarea este întârziată sau tratamentul este slab, în ​​toate astfel de cazuri asigurătorul este obligat să ajute.

Este important ca companiile de asigurări să fie independente de instituțiile medicale. Și controlul calității muncii lor este responsabilitatea lor directă. Prin urmare, pacienții și rudele lor nu trebuie să se teamă că un reprezentant al companiei de asigurări și medici fără scrupule vor „să fie de acord” și să acționeze împreună.

4 Reprezentant de asigurare pentru pacient

Acest tip de sprijin pentru cetățeni a fost deja testat în mai multe „pilot”. Dar reprezentanții asigurărilor vor apărea peste tot începând de anul viitor. Este de așteptat ca un specialist să lucreze cu 20 de mii de cetățeni.

El îi va ajuta pe asigurați cu solicitările lor, precum și va informa proactiv cetățenii cu privire la diverse probleme. De exemplu, este de așteptat ca reprezentanții asigurărilor să informeze cetățenii prin SMS despre examinările medicale și campaniile de vaccinare și să-i ajute să aleagă cea mai potrivită clinică pe perioada spitalizării.

02.09.2016

Avocatul de asigurări vă va duce la spital

Sistemul de sănătate intenționează să atribuie un avocat de asigurări fiecărui pacient. Ce va face un „avocat medical” și dacă inovația va ajuta la îmbunătățirea calității serviciilor, a declarat pentru Vslukh.ru șeful departamentului de organizare a asigurării medicale obligatorii a fondului teritorial de asigurări medicale obligatorii din regiunea Tyumen. Valeria Griboyedova.

– Să ne dăm seama mai întâi cine sunt avocații de asigurări? Și de ce sunt necesare, deoarece fiecare companie de asigurări are departamente care să protejeze drepturile asiguraților?

– Ai dreptate, un avocat de asigurări este un fel de avocat. Fiecare asigurat ar trebui să aibă o astfel de persoană. După cum a spus ministrul Sănătății al Federației Ruse, Veronika Igorevna Skvortsova: „Fiecare pacient trebuie să fie repartizat unui avocat de asigurări, așa cum este acum repartizat unui terapeut local sau unui pediatru local”.

– Care sunt responsabilitățile unui avocat în asigurări?

– Pe scurt, protecția drepturilor asiguraților și anume luarea în considerare a tuturor contestațiilor. Adică, un cetățean poate apela la un avocat de asigurări în orice situație și poate pune orice întrebare, fie că este vorba despre procedura de primire a îngrijirilor medicale, procedura de obținere a unei polițe de asigurare medicală obligatorie sau supunerea unui control medical.

– Avocatul va trebui să însoțească asiguratul și să răspundă de implementarea reglementărilor privind măsurile preventive. Adică va veni cu noi direct la proceduri?

– Aceasta este o direcție complet nouă pentru companiile de asigurări, organizațiile medicale și fondul de asigurări medicale obligatorii. Într-adevăr, astăzi noi înșine suntem obligați să venim la clinica de la locul nostru de reședință și să ne supunem unui examen medical. Iar terapeutul local este responsabil pentru a se asigura că populația repartizată într-o anumită zonă este sănătoasă. Acum, reprezentantul asigurărilor se va asigura că populația este supusă la timp la controlul medical. Acesta este obligat să-și aducă asiguratul, de care răspunde, la terapeutul local și să se asigure că este finalizat controlul medical. Dacă sunt identificate boli, avocatul de asigurări va începe să monitorizeze progresul tratamentului în secția sa.

– Dacă unui pacient i se prescrie un tratament greșit sau este nemulțumit de serviciile oferite, va trebui să contacteze un avocat mai degrabă decât locul unde a fost tratat?

– Nu trebuie să contacteze un avocat, ci invers. Datoria avocatului este să afle dacă persoana a fost supusă unui control medical, dacă este mulțumită de serviciile prestate și, dacă nu, atunci de ce? Un avocat este un fel de curator.

– În ziua de azi nu este întotdeauna posibil să faceți o programare cu specialiști de specialitate din clinica dumneavoastră, poate un avocat să rezolve această problemă? De exemplu, redirecționați pacientul către o altă instituție, ajutați cu programarea?

– Desigur, aceasta face parte și din atribuțiile avocatului. Vă va ajuta să ajungeți nu numai la un specialist. Dacă, pe baza rezultatelor examinării, pacientul este indicat pentru spitalizare planificată, atunci avocatul de asigurări este obligat să ducă pacientul la spital.

– Va fi posibil să refuzați un avocat de asigurări sau să alegeți altul dacă, de exemplu, nu sunteți mulțumit de al dumneavoastră?

– Să vedem mai întâi cum merg lucrurile, să începem să lucrăm. Pe viitor, cred că dacă pacientul nu este mulțumit de munca avocatului său, nu va fi nicio problemă cu înlocuirea lui.

– Avocații în asigurări vor lucra pe cheltuiala fondului de asigurări obligatorii de sănătate. Înseamnă asta că vor respecta interesele companiilor de asigurări, și nu ale pacienților?

– Sper că avem interese comune. Acest lucru întărește și menține sănătatea populației noastre.

– Unde vor fi instruiți acești oameni? În funcție de ce instituții de învățământ? În general, avocații ar trebui să aibă o pregătire medicală?

– Până în prezent, în toată Federația Rusă au fost identificate paisprezece universități care au dreptul de a forma avocați în asigurări. Institutul Medical de Stat Tyumen este inclus în lista acestor instituții de învățământ superior. Este necesar să se clarifice faptul că reprezentanții asigurărilor vor fi împărțiți pe trei niveluri. Specialiștii primului s-ar putea să nu aibă studii medicale. Reprezentanții asigurărilor de nivel II și III trebuie să aibă studii medicale superioare și sunt obligați să studieze conform unui program de pregătire specific aprobat de Ministerul Sănătății. Cu cât este mai mare nivelul avocatului de asigurări, cu atât mai multe probleme intră în sfera de competență a acestuia. Primul nivel este răspunsul la întrebări standard care au caracter de referință și consultanță. În esență, acesta este un specialist în centre de contact. Al doilea nivel este un avocat de asigurări care se ocupă de probleme de examinare clinică, observare clinică și spitalizare în timp util a pacientului. Efectuarea de sondaje telefonice privind satisfacția pacientului cu calitatea îngrijirilor medicale. Un specialist de nivel al treilea este un avocat de asigurări care organizează o examinare a calității asistenței medicale.

– Tyumen este una dintre regiunile pilot. Când va începe să funcționeze sistemul și se va întâmpla în etape?

– Centrul de contact pentru asistență medicală funcționează de la 1 aprilie 2016. Telefon 24 de ore din 24: 8 (800) 30–200-40. În timpul programului de lucru, toate întrebările primesc răspuns de către un avocat de asigurări de prim nivel. Noaptea, în weekend și în sărbători, telefonul funcționează în modul „secretar electronic”. Toate întrebările sunt înregistrate, ascultate și procesate. Specialiștii de nivelul doi vor începe să lucreze cu noi în 2017. Cu toate acestea, în modul pilot, ei lucrează deja cu clinica orașului nr. 3 și compania de asigurări Yugoria-Med. Reprezentanții asigurărilor de nivel 3 vor începe să lucreze în 2018.

– Odată cu introducerea noii instituții a avocaților, ne vor crește costurile?

– Vom lucra în cadrul finanțării actuale, fără a crește costurile. Sper că toate aceste inovații vor afecta doar pacienții cu îngrijire medicală mai bună și, cel mai important, la prețuri accesibile.

În toată țara au fost lansate două etape ale proiectului integral rusesc pentru reprezentanții asigurărilor. Ce nou și util va oferi pacientului, cum participă organizațiile medicale de asigurări - spune Nadezhda Grishina, directorul general al Rosgosstrakh-Medicine LLC?

– Cine sunt avocații în asigurări?

– Reprezentanții asigurărilor, sau avocații, sunt angajați ai organizațiilor de asigurări medicale care au urmat o pregătire specială, ale căror responsabilități includ însoțirea pacienților în toate etapele îngrijirii medicale, supravegherea cursului tratamentului și acordarea de sprijin juridic dacă este necesar. Acum, acesta nu este un asigurător impersonal care a emis polița, ci un asistent activ în organizarea tratamentului, un consultant pacient pe orice probleme legate de sistemul de sănătate și un expert în rezolvarea situațiilor controversate.

– Cât durează implementarea proiectului reprezentanților asigurărilor? Ce rol joacă ei în procesul de acordare a îngrijirilor medicale?

– Pe 1 iulie 2016 a fost lansat un proiect la nivel național de creare a unui institut de reprezentanți ai asigurărilor. Proiectul se desfășoară în domeniul asigurărilor obligatorii de sănătate în toate regiunile, are trei etape, fiecare etapă reflectă lansarea lucrărilor reprezentanților de la primul, al doilea și al treilea nivel, finalizarea celei de-a treia etape este 2018. Scopul principal și final al proiectului este de a crea o structură separată pentru pacienți. Sarcina acestei structuri este de a ajuta compatrioții noștri să interacționeze cu sistemul de sănătate. Această abordare ar trebui să ofere rușilor posibilitatea de a primi îngrijiri medicale într-un loc convenabil, la momentul potrivit, de înaltă calitate și în totalitate. Și dacă aceste trei componente funcționează, atunci apare cel mai important lucru - satisfacția de la tratamentul primit. Desigur, în materie de accesibilitate și calitate a îngrijirilor medicale, nicio țară din lume nu a obținut încă rezultate ideale, toată lumea caută mecanisme eficiente, dar eu și colegii mei din comunitatea asigurărilor credem că înființarea unui institut de avocați în asigurări. în sistemul de asigurări medicale obligatorii este doar o oportunitate de a rezolva aceste probleme și probleme din țara noastră la un nivel calitativ nou.

– Când va avea fiecare cetățean o persoană atât de necesară?

– Din a doua jumătate a anului 2016 a fost lansată prima etapă a proiectului: au început să funcționeze centre de contact unificate în domeniul asigurării obligatorii de sănătate. Acestea sunt organizate în fonduri teritoriale de asigurări medicale obligatorii și în toate companiile de asigurări care operează în sistemul asigurărilor obligatorii de sănătate și sunt interconectate tehnologic în cadrul aceleiași regiuni. Operatorii de centre de contact care lucrează pentru companiile de asigurări sunt reprezentanți de asigurări de prim rang. Aceștia primesc apeluri, răspund la întrebări și oferă consultații inițiale prin telefon, inclusiv probleme legate de primirea de îngrijiri medicale gratuite, condițiile și momentul furnizării acesteia, alegerea unei organizații medicale pentru îngrijirea medicală de rutină și alte probleme. Dacă răspunsul la întrebarea primită nu este tipic și necesită o calificare superioară a unui specialist, atunci sarcina reprezentantului de asigurări de prim nivel este să descopere rapid la care specialist ar trebui să se adreseze această întrebare.

La a doua etapă a proiectului, care a început la 1 ianuarie 2017, reprezentanții asigurărilor de nivel doi au început să lucreze. Aceștia sunt cei care poartă principala sarcină de a oferi suport informațional pacienților, de a desfășura activități de informare a populației și de a monitoriza rezultatele acestor informații. Reprezentanții asigurărilor de nivel doi vor lucra atât în ​​companiile de asigurări, cât și direct în organizațiile medicale. În etapa finală, care va începe la 1 ianuarie 2018, se vor alătura reprezentanți ai asigurărilor de al treilea nivel - specialiști calificați și experți în calitatea asistenței medicale a organizațiilor medicale de asigurări. Aceștia sunt responsabili de toată activitatea cu reclamații primite cu privire la îngrijirea medicală acordată și de organizarea reprezentării intereselor pacienților la nivel preliminar și judiciar în situații de conflict. Ei sunt cei care sunt încredințați cu funcțiile legate de formarea aderenței la tratament și a unei atitudini responsabile față de sănătatea pacienților.

– Însoțirea pacientului în timpul tratamentului, efectuarea examinărilor de calitate a îngrijirilor medicale acordate – toate acestea necesită anumite calificări ale reprezentanților asigurărilor. Cum se rezolvă problemele de personal?

– Reprezentanții asigurărilor care lucrează la toate cele trei niveluri necesită o pregătire adecvată. Pe baza responsabilităților funcționale aprobate, au fost elaborate programe educaționale speciale pentru formarea acestora, care au început să fie implementate în aprilie 2016. Pentru reprezentanții asigurărilor de al doilea și al treilea nivel a fost stabilită și recomandată o listă a instituțiilor de învățământ pentru formare. Primul ciclu de pregătire a fost deschis la Catedra de Sociologie a Medicină, Economie a Sănătății și Asigurări de Sănătate a Universității I de Medicină. EI. Sechenov la Moscova pe 11 aprilie.

Companiile de asigurări medicale, pe cheltuiala lor, oferă formare reprezentanților asigurărilor la diferite niveluri: de la un operator de contact center până la un expert medical de înaltă calificare. Potrivit Fondului Federal de Asigurări Medicale Obligatorii, la sfârșitul anului 2016, aproximativ 6 mii de avocați de asigurări de nivel I și II finalizaseră deja formarea. Până în prezent, 1.447 de persoane au urmat cursuri de formare în cadrul programului de formare a reprezentanților în asigurări în compania noastră.

– Pe lângă personal, cum rezolvați problemele organizatorice și tehnologice cu care se confruntă compania de asigurări în calitate de participant la proiect?

– În opinia mea, principalul lucru în acest proiect este de a combina forțele și capacitățile Ministerului rus al Sănătății, ale Fondului de asigurări medicale obligatorii și ale organizațiilor de asigurări medicale pentru a crea un medicament cu adevărat de înaltă calitate, confortabil și accesibil pentru toată lumea. Ne străduim să ne îndeplinim sarcinile cât mai eficient posibil. Evoluțiile tehnologice ale Rosgosstrakh-Medicine și rezultatele inițiale ale aplicării lor în implementarea proiectului au fost prezentate la o întâlnire cu ministrul Sănătății al Federației Ruse V.I. Skvortsova, la o ședință extinsă a Consiliului de administrație al fondurilor teritoriale de asigurări medicale obligatorii, la ședința Consiliului Public din subordinea Ministerului Sănătății al Federației Ruse, care a avut loc la 19 decembrie 2016. Principalul lucru în materialele pe care le-am prezentat este o abordare sistematică integrată.

Materialele metodologice elaborate de companie - standarde de serviciu pentru asigurați - reprezintă acum principalul ajutor de instruire pentru angajații noștri, ajutând să răspundem rapid și eficient solicitărilor cetățenilor și să luăm singurele decizii corecte asupra acestora. Pentru a se asigura că cererile sunt procesate cât mai repede posibil, compania a dezvoltat un software specializat care este utilizat pentru echiparea stațiilor de lucru ale specialiștilor. Programul vă permite să identificați rapid solicitantul, să furnizați informații despre a fi repartizat într-o organizație medicală, să generați certificate despre volumul și costul tratamentului primit și să monitorizați grupurile de asigurați supuse examinării medicale în perioada curentă pentru informații suplimentare. Software-ul are capacitatea de a se integra cu sistemele informaționale externe și asigură înregistrarea tuturor solicitărilor primite într-un jurnal electronic pentru utilizarea de către reprezentanții asigurărilor de toate nivelurile.

Materialele companiei au fost foarte apreciate și au fost recomandate de conducerea departamentelor federale de top pentru a fi utilizate în regiunile în care este introdus și institutul reprezentanților asigurărilor.

– Cum arată în practică implementarea primei și a doua etape a proiectului? Putem vorbi despre primele rezultate?

– Rosgosstrakh-Medicine are un serviciu unificat de consiliere și expediere (CDS), care funcționează non-stop, precum și centre de contact în toate filialele regionale (43 de regiuni). Numărul reprezentanților de asigurări de prim nivel din aceste centre de contact variază de la unu la patru, în funcție de numărul de persoane deservite și de activitatea acestora. Reprezentanții de asigurări de prim nivel lucrează pentru a primi apeluri de la mai multe canale de primire:

• operatorii de centre de contact unificate create pe baza fondurilor teritoriale de asigurări medicale obligatorii (în medie, aceasta reprezintă 20% din apelurile primite);

• solicitările primite prin intermediul numerelor de contact ale filialei propriu-zise;
• solicitările de la CDS-ul unificat al companiei, transmise automat la sucursală în timpul orelor de lucru când regiunea este identificată.

Apelurile primite de centrul de contact sunt primite și înregistrate într-un singur jurnal electronic. În cazul în care se primește o întrebare care necesită competență superioară sau cunoștințe de specialitate, apelul este transferat reprezentanților asigurărilor de al doilea și al treilea nivel. În medie, avem până la 1.700 de solicitări pe zi.

Analizând rezultatele anilor 2015 și 2016, se remarcă faptul că în structura cererilor a crescut ponderea cererilor legate de acordarea de îngrijiri medicale: în 2015 acestea au reprezentat 17% din totalul cererilor, iar în 2016 – 30%. Numărul de solicitări cu reclamații justificate privind calitatea și disponibilitatea asistenței medicale aproape sa dublat.

Aceasta este o muncă reală nu numai atunci când un pacient contactează compania de asigurări medicale cu probleme și întrebări, ci și o inițiativă a companiei de asigurări, care oferă asiguraților informații despre drepturile și responsabilitățile lor, importanța examinării medicale și posibilitatea de a primi asistență de înaltă tehnologie. Dacă vorbim doar de volumul examinărilor medicale, conform Fondului Federal de Asigurări Medicale Obligatorii, în 2017, 23 de milioane de ruși ar trebui să fie supuși examenului medical. Potrivit Uniunii Interregionale a Asigurătorilor Medicali, în 2017, organizațiile de asigurări medicale vor trimite aproape 70 de milioane de SMS-uri și scrisori către proprietarii de polițe de asigurare obligatorie de sănătate prin care să le reamintească necesitatea efectuării unui control medical.

De la începutul acestui an, realizăm publicații de informare în masă despre examinările medicale în presa regională tipărită, distribuim produse de informare și trimitem notificări prin SMS cu invitație de a trece la control medical. În același timp, suntem convinși că suntem abia la începutul călătoriei și avem mult mai multe de făcut decât s-a făcut până în prezent.

Asigurari, companii de asigurari, avocati in asigurari, asigurari medicale obligatorii

De la 1 iulie, institutul avocaților în asigurări a început să funcționeze în Rusia”, le-a amintit reporterilor Natalya Stadchenko, președintele Fondului Federal de Asigurări Medicale Obligatorii. – Introducerea acestuia nu va necesita finanțare suplimentară, deoarece companiile de asigurări vor putea finanța noua secțiune de lucru din fonduri proprii. În plus, 500 de avocați în asigurări au fost deja pregătiți la Prima Universitate Medicală de Stat care poartă numele I.M. Sechenov. O astfel de formare este oferită pe cheltuiala companiilor de asigurări. Pe viitor, specialiști de diverse profiluri funcționale își vor îmbunătăți nivelul profesional: operatori de centre de contact, consultanți juridici, experți medicali. Fiecare asigurat va fi repartizat unui avocat de asigurări specific, care va fi responsabil pentru implementarea reglementărilor privind măsurile medicale preventive, inclusiv examenele medicale. I se va permite să supravegheze cursul tratamentului și, dacă este necesar, să ofere pacientului sprijin juridic. Domeniul său de responsabilitate este să inițieze și să organizeze examinări ale calității asistenței medicale. În prezent este în curs de implementare prima etapă de introducere a instituției avocaților în asigurări. În acest scop, se creează centre de apel la CMO-uri din toată țara. La a doua etapă, care începe la 1 ianuarie 2017, noii specialiști vor putea să le reamintească pacienților despre necesitatea efectuării unui control medical în funcție de vârsta lor, și îi vor informa și despre programul de lucru al instituțiilor medicale. Sarcina asigurătorilor va fi, de asemenea, să se asigure că pacientul respectă prescripțiile prescrise de medic. Adică trebuie să-l convingă pe asigurat de importanța aderării la tratament, dar, desigur, acest lucru trebuie făcut corect. În acest caz, fiecare pacient va ști numele și numărul de telefon al avocatului său de asigurări. Noul institut ar trebui să contribuie la tranziția sistemului de asigurări medicale obligatorii pentru a funcționa conform principiilor asigurărilor. Răspunzând la o întrebare a unui corespondent MG despre activitatea de introducere a asigurării pentru medicamente, Natalya Stadchenko a subliniat că această problemă se confruntă de multă vreme sistemul de sănătate. Reprezentanții Fondului Federal de Asigurări Medicale Obligatorii sunt participanți la procesul de lucru la un proiect de lege privind modelele de rambursare a costului medicamentelor achiziționate. Este evident că asigurarea de medicamente va crește disponibilitatea medicamentelor, va afecta aderarea la tratament, va duce la o reducere a spitalizărilor și, în cele din urmă, va îmbunătăți calitatea asistenței medicale. Natalya Stadchenko a reamintit și proiecte-pilot de furnizare de medicamente cetățenilor, care sunt și au fost deja implementate în diferite regiuni ale țării noastre. Ținând cont de experiența teritoriilor pilot, vor fi dezvoltate soluții specifice.

Subiect așa-numit „reprezentanții asigurărilor medicale” (aka „avocați medicali”, alias „avocați de asigurări”, alias „manageri de sănătate”) a fost discutat în mod repetat în comunitatea medicală și a devenit deja destul de plictisitor. Relevanța sa este susținută „de sus”. Un exemplu recent: la 25 ianuarie 2017, la sediul uneia dintre cele mai mari organizații de asigurări medicale - ROSNO-MS (ca parte a VTB Insurance) a avut loc o reuniune în afara sediului Fondului Federal de Asigurări Medicale Obligatorii. institutul reprezentanților asigurărilor, la care vom reveni.

Totuși, așa a fost de la bun început, de la 11 decembrie 2015, când a fost anunțată de ministrul Sănătății Veronica Skvortsova crearea acestui „institut” și lansarea unui program de formare pe scară largă pentru „managerii sănătății”. la o reuniune a Guvernului Federației Ruse.

Apoi această declarație a sunat oarecum neașteptat pe fundalul a ceea ce părea a fi o discuție serioasă asupra problemei necesității participării organizațiilor de asigurări medicale (denumite în continuare HMO) la sistemul de asigurări obligatorii de sănătate pentru cetățenii din Federația Rusă. (denumit în continuare CHI). De altfel, la acea vreme, decizia de a consolida serviciul de asigurări de sănătate cu o armată de „avocați în asigurări”, fiecăruia dintre care ar urma să li se desemneze cetățeni asigurați în sistemul de asigurări obligatorii de sănătate pentru „sprijin individual” (prin această definiție nu să fie mulți dintre ei și, prin urmare, trebuie să fie mulți „avocați” ) a fost în mod evident acceptat. Deciziile de acest fel nu se iau în legătură cu structurile a căror prezență în sistem este serios luată în considerare în același timp.

Până acum, „avocații” au devenit o parte din viața noastră. Deci, ce rol joacă ei în ea?

Rolul actual al reprezentanților asigurărilor în protejarea sănătății cetățenilor

Introducerea „institutului avocaților de asigurări” a fost justificată de necesitatea asigurării drepturilor cetățenilor la îngrijirea medicală oferită cetățenilor în mod gratuit, în conformitate cu legislația Federației Ruse privind asigurarea medicală obligatorie. Sprijinul individual al „asiguraților” de către OCM trebuia să întărească semnificativ această protecție, asigurând „asiguraților” o comunicare operațională constantă cu „avocatul medical” personal cu privire la orice probleme legate de sănătate și acordarea de îngrijiri medicale în sistemul medical obligatoriu. sistem de asigurare.

Necesitatea de a proteja drepturile cetățenilor la îngrijire medicală în cadrul programelor de garanții de stat a asistenței medicale gratuite pentru cetățeni (denumite în continuare SGG) este subliniată în Legile federale din 21 noiembrie 2011 nr. 323-FZ „Cu privire la fundamentele de protecție a sănătății cetățenilor din Federația Rusă” și din 29 noiembrie 2010 Nr. 326-FZ „Cu privire la asigurarea obligatorie de sănătate în Federația Rusă” și regulamente la nivel federal. CMO-urile trebuie să îndeplinească funcțiile care le sunt atribuite, inclusiv. în ceea ce privește realizarea drepturilor cetățenilor la îngrijiri medicale în sistemul asigurărilor medicale obligatorii, iar aceste funcții sunt reglementate și susținute financiar. OCP-urile, ca entități economice într-un domeniu profund reglementat de activitate economică, trebuie să organizeze implementarea în totalitate a funcțiilor prevăzute, inclusiv asigurarea personalului necesar. Dacă CMO are o nevoie reală de a consolida personalul de lucru cu „asigurați”, este logic că există două direcții principale pentru o astfel de consolidare: creșterea productivității persoanelor responsabile și extinderea personalului. Pentru aceasta, CMO nu are nevoie de un „institut de avocați de asigurări” cu trei etaje, al cărui număr este raționalizat de sus, dar nu este în niciun fel legat de nevoile reale ale CMO în asigurarea lucrului cu „asigurați”. inclusiv protecția drepturilor lor la îngrijiri medicale în sistemul de asigurări medicale obligatorii, ci o analiză a nevoilor, calcule economice și organizarea corectă a activităților, care este problema lor internă.

Astfel, în contextul actualului cadru legal de reglementare al asigurării medicale obligatorii, „institutul avocaților în asigurări” dă impresia unei structuri vorace duplicative și, în plus, gigantică. Cetăţenii, răspunzând preocupării autorităţilor pentru drepturile lor, se pot pronunţa în sprijinul creării acestuia, dar numai înaintea primei întrebări despre cât va costa pregătirea şi întreţinerea personalului acestor „manageri de sănătate”, care, în lumina duplicarea funcțiilor existente ale HMO capătă o pondere deosebită. Iar responsabilitatea CMO de a menține o armată de „avocați” cu aceiași bani înseamnă o scădere a profitabilității afacerii și nimic mai mult. Sau, aproape nimic, dar mai multe despre asta mai jos.

Ce a mai rămas? Componenta preventiva. Potrivit autorilor inovării, „managerii de sănătate” personali ar trebui să interacționeze activ cu „asigurați”, să îi informeze despre necesitatea implementării în timp util a anumitor proceduri, examinări medicale, să le trimită în „grupuri de sănătate” etc. Sistemele CRM (Customer Relationship Management sau sistemele de management al relațiilor cu clienții) sunt un lucru necesar în afaceri. În mare parte datorită unor astfel de sisteme, trăim într-un flux tot mai mare de mementouri, notificări despre promoții și alte oferte, avertismente despre încheierea ofertelor speciale, amenințări cu privire la oportunități ratate etc., etc. și, cumva, învățăm din ele supraviețuim în flux, izolând importantul și urgentul de zgomotul informațional. O altă sursă de mesaje informative va apărea - și ce? Câți cetățeni vor deveni brusc conștienți doar pentru că „administratorii sănătății” au trimis un SMS? Greu. Mai este un aspect: afacerile sunt foarte interesate de menținerea relațiilor cu clienții, dar sunt CMO și „avocații” înșiși interesați de acest lucru? Deloc, altfel CMO-urile ar fi introdus cu mult timp în urmă instrumente eficiente de interacțiune cu clienții și le-ar fi folosit în mod activ, ceea ce nu vedem. Ar fi mult mai interesant pentru ei să primească noi motive pentru amenzi și deduceri în aspectele preventive ale activității organizațiilor medicale, de la care să-și poată „strânge” partea, decât să cheltuiască banii „lor” pe ceva inutil din punct de vedere economic astăzi. și, într-un fel, chiar dăunătoare, contrar modelului actual al afacerii de asigurări în domeniul asigurării medicale obligatorii.

Deci, pentru ce este toate acestea?

Considerăm că problema „avocaților în asigurări” nu poate fi luată în considerare separat de întrebarea principală: încotro se îndreaptă asistența medicală internă? Recent, această mișcare și-a schimbat vizibil direcția către așa-numitul. „principii de asigurare”. Ce înseamnă asta de fapt?

Asigurarea medicală obligatorie nu este tocmai asigurare. Nici măcar asigurare. Acesta este un sistem de alocare a resurselor în sistemul de sănătate pentru a asigura implementarea SGBP. Fiecare cetățean din sistemul de asigurări medicale obligatorii este „asigurat” în condiții de egalitate cu ceilalți și are drepturi egale de a primi gratuit asistența medicală necesară. Resursele sunt generate din colectarea impozitelor (partea bugetară), „contribuțiilor de asigurări” de la angajatori (o formă specială de impozit transferată în afara sistemului bugetar) și venituri (relativ nesemnificative) din alte surse. Astfel, sistemul actual de asigurări medicale obligatorii este o formă tranzitorie de organizare a protecției sănătății cetățenilor de la modelul sovietic de distribuție pură și garanții absolute de stat până la așa-zisele. „model de risc”, în care statul își va îndeplini funcțiile sociale, participând într-o măsură sau alta la satisfacerea nevoilor cetățenilor de îngrijire medicală, dar cetățenii înșiși vor fi responsabili pentru propria lor sănătate și își vor asuma principalele riscuri asociate sănătății. Acest subiect este vast, interesant și necesită o analiză separată. Aici observăm doar că cursul către un „model riscant de asigurare medicală” în asistența medicală rusă a fost urmat și este menținut în mod clar, fie că ne place sau nu.

Introducerea instituției „avocaților în asigurări” este unul dintre cei mai importanți pași pe această cale. De ce ar trebui toți cetățenii asigurați să aibă nevoie de orice fel de acoperire de asigurare, în același mod și indiferent de nevoile lor individuale? Ce afectează? Poate, pe sentimentul subiectiv al grijii statului. De ce au nevoie organizațiile medicale de acest institut? Un strat suplimentar care consumă resursele de sănătate limitate. De ce o armată de muncitori CMO suplimentari? Nu este nevoie acum, sunt necesare pentru viitor. Și acum încearcă să le dea niște funcții, izolându-le de cele pe care CMO-urile le poartă deja conform Legii. Acest lucru se vede din declarațiile reprezentanților CFR. De exemplu, aceasta (concret această declarație a fost făcută de directorul general al ROSNO-MS Nina Galanicheva la ședința FFOMS indicată chiar la începutul articolului privind rezultatele de performanță ale avocaților în asigurări):

„În 2016, compania a primit peste 3 milioane de solicitări de la cetăţeni asiguraţi, volumul total de examinări efectuate a fost de 6,4 milioane de cazuri. Încălcările identificate pe baza rezultatelor examinărilor s-au ridicat la 1,8 milioane. Ca urmare a încălcărilor identificate, peste 6 miliarde de ruble au fost reținute și returnate în sistemul de asigurări medicale obligatorii. Așa! Rezultatul muncii „reprezentanților asigurărilor” este o creștere a amenzilor aplicate organizațiilor medicale implicate în implementarea drepturilor cetățenilor la îngrijire medicală în temeiul SGBP, iar aceasta este prezentată ca un fel de realizare! Este ca și cum obiectivul OCM ar fi să elimine complet fonduri din sistemul de sănătate sub formă de amenzi și deduceri și nu să ofere sprijin financiar pentru activitatea sa în beneficiul societății și al dezvoltării sale.

Sub „modelul de risc al asigurării de sănătate”, totul va fi complet diferit. Fiecare cetățean va alege o schemă de asigurare adecvată pentru riscurile asociate sănătății personale, ținând cont de garanțiile de complicitate ale statului, care va înceta să garanteze totul tuturor, dar va oferi un model specific de participare. Alegerea schemei va depinde de capacitățile financiare individuale ale cetățeanului și de nevoile acestuia și va fi, de asemenea, responsabilitatea sa personală. Alegerea unui cetățean este riscul de a avea consecințe negative, atât financiare, cât și medicale. Atunci un cetățean va avea nevoie de un reprezentant al asigurărilor pentru a-și evalua corect riscurile legate de sănătate, capacitățile financiare și garanțiile de stat și pentru a ajuta la alegerea unui „produs de asigurare” individual.

Această presupunere este susținută de o altă declarație a ministrului, făcută chiar în acea ședință de Guvern din 11 decembrie 2015: „Avocatul medical va ierarhizează și asigurații în funcție de gradul de răspundere pentru sănătatea lor. Va trebui să știe din ce grup de sănătate aparține asiguratul său și dacă participă la un program de observație medicală.” De acord, colegi, în sistemul existent de repartizare a resurselor asigurărilor medicale obligatorii, acest rol de „avocați” nu are sens, dar „modelul de risc al asigurării de sănătate” îl va umple până la refuz de sens. Orice risc suplimentar îl va costa pe cetățean bani serioși.

„Institutul Reprezentanților în Asigurări” va începe să funcționeze atunci când va fi nevoie reală de el și a apărut deja acolo, înainte, în „modelul de risc”. Nu fără motiv, CMO-urile promovează acest proiect, în ciuda scăderii temporare a profitabilității din cauza extinderii forțate a personalului. Aceste costuri vor plăti pentru ei (și numai pentru ei) de o sută de ori. Dacă „modelul riscant” în sine va fi bun pentru Rusia este încă o întrebare deschisă. Răspunsul la această întrebare determină dacă „avocații medicali” vor beneficia sau nu de societate. Între timp, aceasta este aproape în forma sa pură o legătură inutilă și consumatoare de resurse inutil în sistem.

În opinia noastră, acesta este tot ce trebuie să știți despre rolul „reprezentanților asigurărilor” în protejarea sănătății cetățenilor Federației Ruse în stadiul actual și în viitor.

Publicație web: ExpertZdravService șiAndrei Taevski

• Înainte >