Expertzdravservice este o resursă pentru organizatorii de asistență medicală. Este un avocat de asigurări ca un avocat cu programare? Nu ar fi mai bine să creștem finanțarea pentru medicină?

Pe 1 iulie am experimentat o altă inovație - a început să funcționeze institutul de avocați în asigurări medicale. Această nouă formație de supraveghere are o structură în trei etape:

Lucrătorii din call center vor sfătui pacienții non-stop cu privire la ce servicii medicale pot primi, unde și pentru cât de mult. Aici angajatul nici măcar nu are nevoie de educație medicală de bază; principalul lucru este să cunoască lista și ce este disponibil din ea. Desigur, „lista de servicii” gratuită va fi o prioritate.

Al doilea nivel de avocați se va îngrijora de sănătatea pacienților: sunați-i conform listei și amintiți-le de examinări medicale, fluorografie, vaccinări și examene medicale gratuite. Poate că acest nivel va oferi locuri de muncă pentru asistenții medicali disponibilizați.

Avocații de asigurări de nivelul 3 trebuie să urmeze un curs de drept medical, deoarece vor sfătui pacienții dacă drepturile lor au fost încălcate. Potrivit medicilor înșiși, aproape tot personalul din spitale și clinici va curge acolo, complet obosit de programul prea încărcat de întâlniri, pretenții umflate și controale constante. Este mult mai interesant să fii singur inspectori!

În curând, aceste organizații se vor verifica singure! - asigura personalul clinicii. - Pentru că vom muri!

Până în prezent, organizațiile de control erau organizații de asigurări medicale (IMO) - intermediari între asigurarea medicală obligatorie și pacienți. Rețineți că profitul companiilor de asigurări provine nu doar din deducerile din asigurarea medicală obligatorie, ci din amenzile aplicate clinicilor. Și, prin urmare, companiile de asigurări au un interes personal în creșterea lor.

Acum va apărea oa doua autoritate de verificare - avocații de asigurări. Un fel de „Parchetul Parchetului”. Adică va exista un alt strat între pacienți și medici.

Bolivar nu se descurcă cu două! - spun medicii. - Este necesar să părăsiți o singură autoritate de inspecție, altfel nu va mai avea timp și nimeni să lucreze. Lasă-i pe avocații de asigurări să o facă. Dar apoi, este necesară anularea inspectorilor de la companiile de asigurări. Împreună cu companiile. MHIF chiar nu este suficient?

Totuși, deocamdată, bugetul de stat, aflat în deficit cronic în urma numeroaselor crize economice, intenționează să susțină nu doar CMO, ci și un alt institut de inspectori.

Să vă reamintim că companiile de asigurări, prin lege, controlează volumul, termenii și condițiile acordării și calității asistenței medicale, precum și postscriptele, falsurile și alte încălcări.

Mai exact, profiturile lor sunt distribuite astfel.

d) 25 la sută din sumele primite ca urmare a plății amenzilor de către o organizație medicală pentru neacordarea, acordarea în timp util sau acordarea de îngrijiri medicale de calitate necorespunzătoare;

2) fonduri provenite din aplicarea de către organizațiile medicale de asigurări a sancțiunilor către organizațiile medicale pentru încălcările constatate în timpul monitorizării volumelor, calendarului, calității și condițiilor acordării asistenței medicale:

a) 50 la sută din fonduri pe baza rezultatelor controlului medical și economic;

b) 35 la sută din sumele prezentate în mod nerezonabil la plată de către organizațiile medicale, identificate ca urmare a unei examinări a calității asistenței medicale;

c) 35 la sută din sumele prezentate nejustificat la plată de către organizațiile medicale, identificate în urma unui examen medical și economic;

d) 25 la sută din sumele primite ca urmare a plății amenzilor de către o organizație medicală pentru neacordarea, prestarea în timp util sau acordarea de îngrijiri medicale de calitate necorespunzătoare.

(Partea 6.3 introdusă prin Legea federală nr. 432-FZ din 30 decembrie 2015)

De regulă, casele de asigurări și fondurile de asigurări medicale obligatorii își economisesc bugetul pe salariile lucrătorilor din domeniul sănătății și sănătatea pacienților, dar ce altceva ați dori? Totul este sub control:

- Injecții „extra” pentru pacienții imobilizați la pat, sau „lemn mort”, după cum le numesc asigurătorii. De ce să cheltuiți bani pe pacienți pe care nu îi mai puteți ajuta? (După informațiile mele, chiar și a 4-a injecție de analgezice este considerată inutilă, nu ca precursori).

- Proceduri de reabilitare „extra”;

- Teste costisitoare „inutile”.

Sumele rămase sunt returnate fondurilor teritoriale de asigurări medicale obligatorii și parțial, așa cum asigură Fondul de asigurări medicale obligatorii, majoritatea sunt retrimise la prestarea de servicii medicale. Ciudat este că MHIF nu organizează inițial toate acestea sub propriul acoperiș, economisind salariile inspectorilor.

Verificările, deoarece nu este greu de înțeles, sunt efectuate cu o părtinire acuzatoare și, adesea, conform scrisorii și nu a esenței legii.

Clinicile s-au săturat de sistemul actual de asigurări”, îmi împărtășește un medic generalist de la una dintre clinicile din Moscova situate într-o zonă „cămină” a capitalului. - Reprezentanții lor sunt adesea hoți, tineri și ambițioși, agățați de tot ceea ce pot stoarce amenzi. Și cu o astfel de încărcătură ca acum, amenzile consumă o parte semnificativă a banilor. Dacă va fi introdus institutul avocaților în asigurări, medicilor le va lua timp să scrie note explicative și să analizeze cazuri. Atat de lucru cat si de afara.

Să vă reamintim că în prezent sunt alocate 12 minute pentru a vedea un pacient la clinică. Iar dacă un pacient vine cu o temperatură, atunci este internat în afara rândului, schimbând programarea celor care au venit cu programare. Așa se formează cozi care nu ar trebui să existe.

Este posibil să fie introduși noi inspectori, dar cei vechi nu vor fi anulați, se teme medicul pediatru al clinicii raionale. - Așa cum au fost introduse computerele, dar scrisul pe hârtie nu a fost abolit. Doctorul trebuie să petreacă 12 minute pe pacient, iar el stă pe computer! - un alt terapeut este indignat.

Medicii lâncevesc în cabinete fără aer condiționat, pacienți pe coridoare unde nici măcar ventilatoare nu sunt. Acest lucru se întâmplă în majoritatea clinicilor din Moscova construite cu mai bine de 10 ani în urmă. Ce putem spune despre cele care sunt situate mult dincolo de șoseaua de centură a Moscovei? Dar inspectorii au pentru ce să-i amendeze.

Iată, de exemplu, cifrele pentru amenzile reținute de compania de asigurări, care mi-au fost comunicate de un terapeut de la o clinică obișnuită a orașului, al cărui nume, din motive evidente, nu îl voi indica.

Pierdem sume uriașe”, spune el. - De exemplu, în 2014 am cheltuit 150 de mii pe amenzi, în 2015 - 800 de mii, iar în 2016 doar în ianuarie - 800 de mii! Ceea ce se evaluează nu este calitatea tratamentului, ci lipsa cercetării în card sau absența cardului în sine. Așa că încercăm... să supraviețuim.

Dar pe valoarea amenzilor plătite doar de această clinică, angajații unei companii private de asigurări pot trăi bine. Întrebarea de ce sunt efectuate inspecții de către cei care sunt cel mai interesați să „profite” de pe urma rezultatelor lor a fost ridicată de mai multe ori, inclusiv în Duma de Stat. Dar până acum nu a existat niciun răspuns.

În 2017, este de așteptat ca o mulțime de absolvenți ai departamentelor publice ale universităților de medicină să fie trimiși la clinici. Poate că volumul de muncă al medicilor cu experiență va scădea oarecum. Dar valoarea amenzilor pentru numeroase greșeli ale noilor veniți va crește.

Aplicație gravă la centrul de apeluri al clinicii

Profanarea autorităților de inspecție poate apărea atât din cauza lipsei de standarde medicale de tratament, pe care nu le-am dezvoltat încă, cât și din cauza organizării „neștiințifice” a activității instituțiilor medicale înseși, și în urma orbește dorința asigurării. companiile care le inspectează.

De exemplu, se preconizează organizarea de centre de apeluri care vor trebui să desfășoare non-stop lucrări explicative cu populația despre posibilitatea de a obține servicii medicale în instituțiile guvernamentale. (Avocat de asigurări de prim nivel).

Luați, de exemplu, o vizită la domiciliu. Acesta este un tip de îngrijire medicală foarte controversat din punctul de vedere al companiilor de asigurări. Mai ales când vine vorba de vizite regulate la persoane cu mobilitate redusă (MM).

Dacă o bunica poate ajunge cu greu la toaletă și deschide ușile apartamentului, atunci o înscriem într-un scaun cu rotile”, spune unul dintre terapeuți. „Cu toate acestea, conducerea ne certa pentru acest lucru: „Au dat naștere la oameni cu mobilitate redusă!” Dacă poate ajunge la toaletă, atunci poate ajunge la clinică!” Ce se întâmplă dacă aceasta este o bunica născută în 1925-1930?

Mai recent, organizarea de echipe mobile speciale care merg la casele pacienților a fost considerată o descoperire în organizarea activității clinicilor. Trebuia să elibereze medicii locali de apelurile epuizante la domiciliu și să le mărească timpul de programare.

Nu știu cum e în alte clinici, dar în CC-ul nostru este interzis cinic ca medicii să meargă în aceleași zone”, îmi spune medicul local. - Adică dacă pacientul meu este complex și mă îngrijorează, atunci a doua zi merge un alt doctor să-l vadă. Și nu mai este posibil să urmăriți dinamica bolii. Ce altceva este rău în acest caz? Adesea, acest al doilea medic anulează rețetele primului, iar pacientul este obligat să cumpere medicamente noi. Și a treia zi un al treilea doctor va veni la el și va prescrie pe al său. Așa că pacientul a trecut de la o mână la alta. Și este lăsat în voia lui.

Cu o schimbare constantă a medicilor care vizitează casele, medicul local, care, apropo, are o plată suplimentară la rata pentru „îngrijirea incintei”, nu poate urmări starea pacientului. Ce se întâmplă? Toată lumea este implicată în sănătatea pacienților, dar nimeni nu este interesat de aceasta.

Echipele mobile de teren alocate centrelor de apeluri au fost deja supranumite „echipe mormânte”. Medicii sugerează rotația echipelor mobile de medici cu cei care stau la recepție. Măcar să cunoască pacienții din vedere.

Ce face avocatul nostru de la primul nivel al centrului de apeluri? El îi explică pacientului că are dreptul să cheme un medic la domiciliul său. Există o încălcare în faptul că pacientul „a trecut din mână în mână”? Formal, nu, precum și responsabilitatea de grup pentru sănătatea lui.

Cel de-al treilea, cel mai important avocat, poate să-l găsească într-unul din ordinele unuia dintre medicii veniți de gardă. Dar nu poate avea nicio influență asupra organizării îngrijirii pacientului în sine, asupra traseului în cadrul unei instituții medicale sau între o clinică și un spital.

Ceea ce este nevoie aici sunt fie standarde rezonabile, fie inspectori foarte competenți, înzestrați cu autoritate legală. Poate că astfel de oameni se vor găsi printre foștii angajați conștiincioși ai instituțiilor de sănătate.

Neajunsurile sistemului vor deveni evidente abia atunci când mortalitatea va crește pe teritoriul controlat de unitățile sanitare. Cu toate acestea, se poate argumenta cu statisticile. De exemplu, externați pacientul, luând cuvântul de la rude, duceți-l la dacha sau la un sanatoriu. Lasă-l să „strice” acolo raportarea statistică!

Apropo, așa făceau șefii unor instituții FSIN pe vremea sovietică, când prizonierii erau îndepărtați din posturi pentru rata mare de mortalitate a deținuților din cauza bolilor infecțioase. Așa că cei condamnați, cu o formă deschisă de tuberculoză, sau sifilis fără speranță, au fost eliberați în libertate și aer curat, eliberați condiționat.

Pacienții merg cu dificultate la control medical!

Mi se pare că doar cei care nu sunt interesați de rezultatele lor financiare pot verifica efectiv starea instituțiilor medicale. Adică organizații guvernamentale, nu companii de asigurări.

Când se analizează capacitățile avocaților de asigurări, merită să se acorde o atenție deosebită celui de-al doilea nivel. Adică, cei care sunt responsabili pentru examinarea medicală, vaccinări și alte activități preventive. Poate ajuta cu adevărat la reducerea costurilor de tratare a bolilor grave. Care sunt capabilitățile lor reale în acest moment?

Să ne imaginăm că ei sună regulat pacienții, îndemnându-i să se supună unui examen medical. Cel mai adesea, pacienții indică numerele de telefon de acasă pe carduri, ceea ce înseamnă că acoperirea nu va mai fi completă.

Cel mai ușor moment pentru cetățenii care lucrează să se supună unui control medical este în perioada vacanței de vară, când vacanții, bătrânii și școlarii nu vizitează clinica. Din păcate, cei care au rămas în oraș nu se grăbesc să facă o programare la toți medicii solicitați de program.

O întâlnire cu mulți specialiști este posibilă cu doar 2 săptămâni înainte; vizitarea acestora într-o zi lucrătoare nu este realistă. Și este dificil pentru clinică să aloce o zi pe săptămână pentru examenul medical, așa cum era obișnuit în perioadele de stagnare. Programul de înregistrare deja încărcat pentru alte zile va fi restrâns.

Apropo, volumul de specialiști și analize care pot fi finalizate în cadrul programului de examinare medicală a fost destul de redus. Și în plus, nici casa de asigurări, nici Fondul de Asigurare Medicală Obligatorie, nici Departamentul de Sănătate nu se grăbesc să recompenseze medicii pentru efectuarea efectivă a examinărilor medicale și pentru bolile depistate într-un stadiu incipient. Un bonus este o cheltuială bugetară! Chiar dacă va fi mai scump pentru toată lumea să trateze mai târziu un pacient neglijat.

Un avocat de asigurări de nivel doi, având în vedere puterile sale legale și financiare actuale, în special nu poate acorda bonusuri nimănui. El este pur și simplu obligat să informeze pacienții clinicii de raportare cu privire la necesitatea efectuării acestui examen medical. Apropo, terapeuții înșiși fac acest lucru în mod constant, atât în ​​timpul vizitelor, cât și atunci când cheamă pacienții. Atunci de ce este necesar acest link de informații suplimentare?

În mod ideal, experții în asigurări de nivel al treilea ar trebui să se alăture procesului de examinare medicală: nu numai să pedepsească medicii „răi” și unitățile de îngrijire a sănătății, ci și să atragă atenția Ministerului Sănătății, Departamentului Sănătății și Fondului de asigurări medicale obligatorii asupra competențelor. și cele conștiincioase. Dar până acum nimic de acest fel nu a fost scris în îndatoririle lor.

Dacă acționați cu înțelepciune, puteți motiva atât medicii, cât și pacienții. Medicii ar trebui să fie verificați și recompensați pentru examinările medicale efectuate efectiv de pacienți și pentru bolile detectate într-un stadiu incipient. Pentru pacienții disciplinați - creșteți volumul îngrijirilor medicale gratuite și, dacă este necesar, trimiteți-i la instituțiile medicale de reabilitare - gratuit sau la preț redus.

Ar fi util să încărcăm acest lucru cu problema avocaților de asigurări de al doilea și al treilea nivel, în loc să introducem amenzi, de exemplu, pentru lipsa specialiștilor din clinică, care au fugit din abundența inspectorilor.

Până la urmă, îngrijirea medicală pentru oameni este o organizație mult mai complexă decât comerțul și furnizarea de alte servicii către populație. Și nu este posibil să se calculeze profitul și pierderea imediată din acesta conform schemei - marfă-bani-marfă.

În toată țara au fost lansate două etape ale proiectului integral rusesc pentru reprezentanții asigurărilor. Ce nou și util va oferi acest lucru pentru pacient, cum participă organizațiile medicale de asigurări la ea? - spune Nadezhda Grishina, director general al Rosgosstrakh-Medicine LLC.

– Cine sunt avocații în asigurări?

– Reprezentanții asigurărilor, sau avocații, sunt angajați ai organizațiilor de asigurări medicale care au urmat o pregătire specială, ale căror responsabilități includ însoțirea pacienților în toate etapele îngrijirii medicale, supravegherea cursului tratamentului și acordarea de sprijin juridic dacă este necesar. Acum, acesta nu este un asigurător impersonal care a emis polița, ci un asistent activ în organizarea tratamentului, un consultant pacient pe orice probleme legate de sistemul de sănătate și un expert în rezolvarea situațiilor controversate.

– Cât durează implementarea proiectului reprezentanților asigurărilor? Ce rol joacă ei în procesul de acordare a îngrijirilor medicale?

– Pe 1 iulie 2016 a fost lansat un proiect la nivel național de creare a unui institut de reprezentanți ai asigurărilor. Proiectul se desfășoară în domeniul asigurărilor obligatorii de sănătate în toate regiunile, are trei etape, fiecare etapă reflectă lansarea lucrărilor reprezentanților de la primul, al doilea și al treilea nivel, finalizarea celei de-a treia etape este 2018. Scopul principal și final al proiectului este de a crea o structură separată pentru pacienți. Sarcina acestei structuri este de a ajuta compatrioții noștri să interacționeze cu sistemul de sănătate. Această abordare ar trebui să ofere rușilor posibilitatea de a primi îngrijiri medicale într-un loc convenabil, la momentul potrivit, de înaltă calitate și în totalitate. Și dacă aceste trei componente funcționează, atunci apare cel mai important lucru - satisfacția de la tratamentul primit. Desigur, în materie de accesibilitate și calitate a îngrijirilor medicale, nicio țară din lume nu a obținut încă rezultate ideale, toată lumea caută mecanisme eficiente, dar eu și colegii mei din comunitatea asigurărilor credem că înființarea unui institut de avocați în asigurări. în sistemul asigurărilor medicale obligatorii este doar o oportunitate de a rezolva aceste probleme.probleme și probleme din țara noastră la un nivel calitativ nou.

– Când va avea fiecare cetățean o persoană atât de necesară?

– Din a doua jumătate a anului 2016 a fost lansată prima etapă a proiectului: au început să funcționeze centre de contact unificate în domeniul asigurării obligatorii de sănătate. Acestea sunt organizate în fonduri teritoriale de asigurări medicale obligatorii și în toate companiile de asigurări care operează în sistemul asigurărilor obligatorii de sănătate și sunt interconectate tehnologic în cadrul aceleiași regiuni. Operatorii de centre de contact care lucrează pentru companiile de asigurări sunt reprezentanți de asigurări de prim nivel. Aceștia primesc apeluri, răspund la întrebări și oferă consultații inițiale prin telefon, inclusiv probleme legate de obținerea de îngrijiri medicale gratuite, condițiile și momentul furnizării acesteia, alegerea unei organizații medicale pentru îngrijirea medicală de rutină și alte probleme. Dacă răspunsul la întrebarea primită nu este tipic și necesită o calificare superioară a unui specialist, atunci sarcina reprezentantului de asigurări de prim nivel este să descopere rapid la care specialist ar trebui să se adreseze această întrebare.

La a doua etapă a proiectului, care a început la 1 ianuarie 2017, reprezentanții asigurărilor de nivel doi au început să lucreze. Aceștia sunt cei care poartă principala sarcină de a oferi suport informațional pacienților, de a desfășura activități de informare a populației și de a monitoriza rezultatele acestor informații. Reprezentanții asigurărilor de nivel doi vor lucra atât în ​​companiile de asigurări, cât și direct în organizațiile medicale. În etapa finală, care va începe la 1 ianuarie 2018, se vor alătura reprezentanți ai asigurărilor de al treilea nivel - specialiști calificați și experți în calitatea asistenței medicale a organizațiilor medicale de asigurări. Aceștia sunt responsabili de toată activitatea cu reclamații primite cu privire la îngrijirea medicală acordată și de organizarea reprezentării intereselor pacienților la nivel preliminar și judiciar în situații de conflict. Ei sunt cei care sunt încredințați cu funcțiile legate de formarea aderenței la tratament și a unei atitudini responsabile față de sănătatea pacienților.

– Însoțirea pacientului în timpul tratamentului, efectuarea examinărilor de calitate a îngrijirilor medicale acordate – toate acestea necesită anumite calificări ale reprezentanților asigurărilor. Cum se rezolvă problemele de personal?

– Reprezentanții asigurărilor care lucrează la toate cele trei niveluri necesită o pregătire adecvată. Pe baza responsabilităților funcționale aprobate, au fost elaborate programe educaționale speciale pentru formarea acestora, care au început să fie implementate în aprilie 2016. Pentru reprezentanții asigurărilor de al doilea și al treilea nivel a fost stabilită și recomandată o listă a instituțiilor de învățământ pentru formare. Primul ciclu de pregătire a fost deschis la Catedra de Sociologie a Medicină, Economie a Sănătății și Asigurări de Sănătate a Universității I de Medicină. LOR. Sechenov la Moscova pe 11 aprilie.

Companiile de asigurări medicale, pe cheltuiala lor, oferă formare reprezentanților asigurărilor la diferite niveluri: de la un operator de contact center până la un expert medical de înaltă calificare. Potrivit Fondului Federal de Asigurări Medicale Obligatorii, la sfârșitul anului 2016, aproximativ 6 mii de avocați de asigurări de nivel I și II finalizaseră deja formarea. Până în prezent, 1.447 de persoane au urmat cursuri de formare în cadrul programului de formare a reprezentanților în asigurări în compania noastră.

– Pe lângă personal, cum rezolvați problemele organizatorice și tehnologice cu care se confruntă compania de asigurări în calitate de participant la proiect?

– În opinia mea, principalul lucru în acest proiect este de a combina forțele și capacitățile Ministerului rus al Sănătății, ale Fondului de asigurări medicale obligatorii și ale organizațiilor de asigurări medicale pentru a crea un medicament cu adevărat de înaltă calitate, confortabil și accesibil pentru toată lumea. Ne străduim să ne îndeplinim sarcinile cât mai eficient posibil. Evoluțiile tehnologice ale Rosgosstrakh-Medicine și rezultatele inițiale ale aplicării lor în implementarea proiectului au fost prezentate la o întâlnire cu ministrul Sănătății al Federației Ruse V.I. Skvortsova, la o ședință extinsă a Consiliului de administrație al fondurilor teritoriale de asigurări medicale obligatorii, la ședința Consiliului Public din subordinea Ministerului Sănătății al Federației Ruse, care a avut loc la 19 decembrie 2016. Principalul lucru în materialele pe care le-am prezentat este o abordare sistematică integrată.

Materialele metodologice elaborate de companie - standarde de serviciu pentru asigurați - reprezintă acum principalul ajutor de instruire pentru angajații noștri, ajutând să răspundem rapid și eficient solicitărilor cetățenilor și să luăm singurele decizii corecte asupra acestora. Pentru a se asigura că cererile sunt procesate cât mai repede posibil, compania a dezvoltat un software specializat care este utilizat pentru echiparea stațiilor de lucru ale specialiștilor. Programul vă permite să identificați rapid solicitantul, să furnizați informații despre a fi repartizat într-o organizație medicală, să generați certificate despre volumul și costul tratamentului primit și să monitorizați grupurile de asigurați supuse examinării medicale în perioada curentă pentru informații suplimentare. Software-ul are capacitatea de a se integra cu sistemele de informare externe și asigură înregistrarea tuturor solicitărilor primite într-un jurnal electronic pentru utilizarea de către reprezentanții asigurărilor la toate nivelurile.

Materialele companiei au fost foarte apreciate și au fost recomandate de conducerea departamentelor federale de top pentru a fi utilizate în regiunile în care este introdus și institutul reprezentanților asigurărilor.

– Cum arată în practică implementarea primei și a doua etape a proiectului? Putem vorbi despre primele rezultate?

– Rosgosstrakh-Medicine are un serviciu unificat de consiliere și expediere (CDS), care funcționează non-stop, precum și centre de contact în toate filialele regionale (43 de regiuni). Numărul reprezentanților de asigurări de prim nivel din aceste centre de contact variază de la unu la patru, în funcție de numărul de persoane deservite și de activitatea acestora. Reprezentanții de asigurări de prim nivel lucrează pentru a primi apeluri de la mai multe canale de primire:

• operatorii de centre de contact unificate create pe baza fondurilor teritoriale de asigurări medicale obligatorii (în medie, aceasta reprezintă 20% din apelurile primite);

• solicitările primite prin intermediul numerelor de contact ale filialei propriu-zise;
• solicitările de la CDS-ul unificat al companiei, transmise automat la sucursală în timpul orelor de lucru când regiunea este identificată.

Apelurile primite de centrul de contact sunt primite și înregistrate într-un singur jurnal electronic. În cazul în care se primește o întrebare care necesită competență superioară sau cunoștințe de specialitate, apelul este transferat reprezentanților asigurărilor de al doilea și al treilea nivel. În medie, avem până la 1.700 de solicitări pe zi.

Analizând rezultatele anilor 2015 și 2016, se remarcă faptul că în structura cererilor a crescut ponderea cererilor legate de acordarea de îngrijiri medicale: în 2015 acestea au reprezentat 17% din totalul cererilor, iar în 2016 – 30%. Numărul de solicitări cu reclamații justificate privind calitatea și disponibilitatea asistenței medicale aproape sa dublat.

Aceasta este o muncă reală nu numai atunci când un pacient contactează compania de asigurări medicale cu probleme și întrebări, ci și o inițiativă a companiei de asigurări, care oferă asiguraților informații despre drepturile și responsabilitățile lor, importanța examinării medicale și posibilitatea de a primi asistență de înaltă tehnologie. Dacă vorbim doar de volumul examinărilor medicale, conform Fondului Federal de Asigurări Medicale Obligatorii, în 2017, 23 de milioane de ruși ar trebui să fie supuși examinărilor medicale. Potrivit Uniunii Interregionale a Asigurătorilor Medicali, în 2017, organizațiile de asigurări medicale vor trimite aproape 70 de milioane de SMS-uri și scrisori către proprietarii de polițe de asigurare obligatorie de sănătate prin care să le reamintească necesitatea efectuării unui control medical.

De la începutul acestui an, realizăm publicații de informare în masă despre examinarea medicală în presa scrisă regională, distribuim produse de informare și trimitem notificări prin SMS cu invitație de a trece la control medical. În același timp, suntem convinși că suntem abia la începutul călătoriei și avem mult mai multe de făcut decât s-a făcut până în prezent.

Asigurari, companii de asigurari, avocati in asigurari, asigurari medicale obligatorii

Începând din 2017, fiecare dintre noi va avea un expert „anexat” de la o companie de asigurări sau un reprezentant de asigurări. Dar astăzi, asigurătorii se întrec pentru a atrage cât mai mulți clienți.

Sunteți urmărit de la medic la medic, nu vă prescriu un medicament la preț redus, nu vi se dă o trimitere pentru diagnostice scumpe, sugerând că va fi mai rapid pentru bani? Nu este nevoie să fii condamnat să urmezi circumstanțele. Cel mai bine este să sunați la asigurătorul dvs.

„Țara construiește un sistem pentru protejarea drepturilor pacienților - această responsabilitate este atribuită companiilor de asigurări”, a spus Svetlana Karchevskaya, șef adjunct al Fondului Federal de Asigurări Medicale Obligatorii. „Munca este treptată, am început cu experți de formare și acum multe companii de asigurări au deja centre de apel 24 de ore din 24 unde poți. Te vor sfătui cu privire la problemele care au apărut cu tine la instituția medicală.”

Cel mai frecvent motiv pentru a contacta, potrivit lui Karchevskaya, este atunci când unui pacient i se oferă discret să fie supus unui test gratuit „prin casa de marcat”.

„Suntem interesați ca cetățenii să apeleze la noi în astfel de cazuri”, a explicat pentru RG Serghei Plekhov, directorul general adjunct al companiei de asigurări. „Este o încălcare gravă atunci când tipurile de îngrijiri medicale incluse în programul de garanție de stat sunt oferite ca plăți. Dar de multe ori și instituția medicală încearcă să câștige de două ori: taxând pacientul, el ne facturează nouă, asigurătorii, pentru același serviciu.”

Ce trebuie să știți despre rolul companiei de asigurări?

Infografică „RG”/Anton Perepletchikov/Irina Nevinnaya

1 Asigurător poate fi selectat și schimbat

Mulți sunt siguri: companiile de asigurări sunt doar intermediari prin care trec bani și nu fac nimic pentru pacienți. Dar multe s-au schimbat recent: de exemplu, au fost stabilite reglementări reciproce între regiuni. Drept urmare, dacă vă îmbolnăviți în vacanță în alt oraș, devine posibil să obțineți ajutor gratuit.

Asigurătorii au puteri și responsabilități sporite pentru a servi și proteja drepturile pacienților. Deci un asigurator constiincios si responsabil este pur si simplu obligat sa ajute asiguratul sa primeasca ingrijiri medicale de calitate.

Prin lege, puteți alege și, dacă doriți, să schimbați o companie de asigurări o dată pe an.

"Îi îndemn pe toată lumea să facă această alegere în mod conștient", a spus Svetlana Karchevskaya. "Lista companiilor care operează în sistemul de asigurări medicale obligatorii se află pe site-urile web ale fondurilor teritoriale de asigurări medicale obligatorii. Acolo puteți afla și cum să faceți această alegere. , ce acte sunt necesare.La fondul regional De asemenea, puteti contacta telefonic asigurarea medicala obligatorie sau veni personal.Iar inainte de a alege un asigurator ar trebui sa aflati mai bine cum functioneaza.Exista un call center,te ajuta cu adevarat acolo sau scapă cu sfaturi oficiale? Între timp, astăzi companiile de asigurări preiau în multe cazuri asistența în situații de conflict și chiar reprezintă interesele pacienților nemulțumiți în instanță.”

2 Ajutor la obținerea unui tratament gratuit și de înaltă calitate

Programul de asigurări medicale obligatorii de bază include îngrijiri medicale la diferite niveluri: de la îngrijirea primară la tratamente de înaltă tehnologie, costisitoare. Asigurătorul este obligat să ajute pacientul să descopere dacă tipul de asistență necesar este inclus în asigurarea medicală obligatorie și să obțină o trimitere. De exemplu, un serviciu scump de fertilizare in vitro (FIV) a fost acum adăugat la programul de bază.

O altă oportunitate: din 2013, examenul medical gratuit este inclus în programul de asigurări medicale obligatorii de bază. Are loc în clinica de care sunt atașați. Testele și studiile incluse în programul de examinări medicale (toate gratuite) ajută la depistarea precoce a unei game largi de boli: de la diabet până la cardiovascular și cancer.

În ultimii ani, au fost introduse multe reglementări și standarde: aceasta include timpul unei întâlniri cu un medic și perioada maximă de așteptare pentru un test alocat sau un studiu de diagnostic. De exemplu, o întâlnire cu un medic specialist într-o clinică ar trebui să fie finalizată în termen de două săptămâni, iar un RMN, scanare CT și alte studii complexe ar trebui să fie finalizate în cel mult o lună. Toate aceste reguli pot fi clarificate cu asiguratorul dvs.

Societatea de asigurări care a emis polița de asigurare medicală obligatorie este obligată să ofere suport informativ.

3 Protejarea drepturilor pacienților

Organizațiile de asigurări medicale sunt obligate prin lege să protejeze drepturile pacienților. Și este gratuit. Deci, dacă vi se impun servicii medicale plătite, spitalizarea este întârziată sau tratamentul este slab, în ​​toate astfel de cazuri asigurătorul este obligat să ajute.

Este important ca companiile de asigurări să fie independente de instituțiile medicale. Și controlul calității muncii lor este responsabilitatea lor directă. Prin urmare, pacienții și rudele lor nu trebuie să se teamă că un reprezentant al companiei de asigurări și medici fără scrupule vor „să fie de acord” și să acționeze împreună.

4 Reprezentant de asigurare pentru pacient

Acest tip de sprijin pentru cetățeni a fost deja testat în mai multe „pilot”. Dar reprezentanții asigurărilor vor apărea peste tot începând de anul viitor. Este de așteptat ca un specialist să lucreze cu 20 de mii de cetățeni.

El îi va ajuta pe asigurați cu solicitările acestora, precum și va informa proactiv cetățenii cu privire la diverse probleme. De exemplu, este de așteptat ca reprezentanții asigurărilor să informeze cetățenii prin SMS despre examinările medicale și campaniile de vaccinare și să-i ajute să aleagă cea mai potrivită clinică pe perioada spitalizării.

Avocatul medical Alexey Panov propune să limiteze inițiativa Ministerului Sănătății al Federației Ruse la cadrul unui experiment

Zilele trecute, ministrul Sănătății al Federației Ruse, Veronika Skvortsova, a anunțat că din 2016, fiecare rus cu poliță de asigurare medicală obligatorie va fi repartizat unui anumit avocat de asigurări, ca un medic. Acest avocat va fi responsabil să se asigure că pacientul este supus unui examen medical, amintindu-i de necesitatea examinărilor sau contactând un anumit medic prin SMS și apeluri către telefonul său mobil. Ministerul Sănătății consideră că acest lucru va „crește aderarea pacienților la tratament”.

Un avocat medical are o altă părere. Îndoindu-se de utilitatea inițiativei Ministerului Sănătății, acesta propune limitarea acesteia la cadrul unui experiment - obligând oficialii să dovedească mai întâi efectul pozitiv al avocaților în asigurări. Și, în același timp, impune departamentului cheltuielile suplimentare pe care le vor necesita activitățile lor.

În urmă cu un an, Veronika Skvortsova a declarat că managementul financiar în domeniul sănătății s-ar îmbunătăți cu ajutorul unor noi manageri - manageri financiari. Și care este rezultatul? Toată lumea a aflat despre înscrierile în masă în asigurările medicale obligatorii. Dar îmbunătățirea calificărilor managerilor ar trebui să aibă cel puțin adăugări minime, spune Panov. - Acum despre SMS-uri și apeluri telefonice de la avocații de asigurări. Poate cineva să-și imagineze fumătorii, consumatorii de alcool și persoanele supraponderale sub influența avocaților de asigurări renunțând voluntar la obiceiurile lor proaste? Eu personal nu. Numai pentru că acum apelurile telefonice și SMS-urile pe mobil de la oameni de afaceri sunt sincer enervante. Între timp, formarea unui avocat de asigurări, furnizarea acestuia de comunicații și comunicații electronice și chiar plata unei remunerații va costa o sumă ordonată. Are Ministerul Sănătății studii de specialitate care să confirme că cheltuielile pentru avocații în asigurări vor „îmbunătăți” efectiv populația prin reducerea costului asistenței medicale în cadrul asigurării medicale obligatorii? Cred că nu. Cine va plăti pentru întreținerea avocaților? Dacă, acest lucru ar putea duce la mai puțini bani în medicină. La urma urmei, asigurătorii vor fi obligați să ramburseze costurile suplimentare, de exemplu, din fonduri din amenzile spitalelor. Este acest lucru benefic pentru pacient? Nu. Prin urmare, propun ca pregătirea, echiparea și întreținerea avocaților în asigurări să fie efectuate pe cheltuiala Ministerului Sănătății al Federației Ruse ca experiment - până când oficialii vor dovedi valabilitatea acestei inițiative.

Într-adevăr, de unde să obții bugetele pentru atât de mulți angajați suplimentari? Pe cheltuiala cui este banchetul?! Și cum poate acest lucru să schimbe situația? Acest lucru cu siguranță nu va rezolva problema lipsei de personal și de finanțare, spune Elena Bobyak, director executiv al Asociației șefilor organizațiilor medicale din Siberia.

Potrivit guvernului rus, costul programelor teritoriale de asigurări obligatorii de sănătate în 2016 este cu doar 3,9% mai mare decât în ​​2015. Și inflația este de câteva ori mai mare; costul unor medicamente a crescut cu 30-50% pe parcursul anului. Deci, medicii și pacienții ruși vor avea probabil mai multe cheltuieli presante în noul an decât pentru avocații de asigurări.

Subiect așa-zis „reprezentanții asigurărilor medicale” (aka „avocați medicali”, alias „avocați de asigurări”, alias „manageri de sănătate”) a fost discutat în mod repetat în comunitatea medicală și a devenit deja destul de plictisitor. Relevanța sa este susținută „de sus”. Un exemplu recent: la 25 ianuarie 2017, la sediul uneia dintre cele mai mari organizații de asigurări medicale - ROSNO-MS (ca parte a VTB Insurance) a avut loc o reuniune în afara sediului Fondului Federal de Asigurări Medicale Obligatorii. institutul reprezentanților asigurărilor, la care vom reveni.

Totuși, așa a fost de la bun început, de la 11 decembrie 2015, când a fost anunțată de ministrul Sănătății Veronica Skvortsova crearea acestui „institut” și lansarea unui program de formare pe scară largă pentru „managerii sănătății”. la o reuniune a Guvernului Federației Ruse.

Apoi această declarație a sunat oarecum neașteptat pe fondul a ceea ce părea a fi o discuție serioasă asupra problemei necesității participării organizațiilor de asigurări medicale (denumite în continuare HMO) la sistemul de asigurări obligatorii de sănătate pentru cetățenii din Federația Rusă. (denumit în continuare CHI). De altfel, la acea vreme, decizia de a consolida serviciul de asigurări de sănătate cu o armată de „avocați în asigurări”, fiecăruia dintre care ar urma să li se desemneze cetățeni asigurați în sistemul de asigurări obligatorii de sănătate pentru „sprijin individual” (prin această definiție nu să fie mulți dintre ei și, prin urmare, trebuie să fie mulți „avocați” ) a fost în mod evident acceptat. Deciziile de acest fel nu se iau în legătură cu structurile a căror prezență în sistem este serios luată în considerare în același timp.

Până acum, „avocații” au devenit o parte din viața noastră. Deci, ce rol joacă ei în ea?

Rolul actual al reprezentanților asigurărilor în protejarea sănătății cetățenilor

Introducerea „institutului avocaților de asigurări” a fost justificată de necesitatea asigurării drepturilor cetățenilor la îngrijirea medicală oferită cetățenilor în mod gratuit, în conformitate cu legislația Federației Ruse privind asigurarea medicală obligatorie. Sprijinul individual al „asiguraților” de către OCM trebuia să întărească semnificativ această protecție, asigurând „asiguraților” o comunicare operațională constantă cu „avocatul medical” personal cu privire la orice probleme legate de sănătate și acordarea de îngrijiri medicale în sistemul medical obligatoriu. sistem de asigurare.

Necesitatea de a proteja drepturile cetățenilor la îngrijire medicală în cadrul programelor de garanții de stat de acordare gratuită a asistenței medicale cetățenilor (denumite în continuare SGG) este subliniată în Legile federale din 21 noiembrie 2011 nr. 323-FZ „Cu privire la elementele fundamentale ale protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă” și din 29 noiembrie 2010 Nr. 326-FZ „Cu privire la asigurarea obligatorie de sănătate în Federația Rusă” și regulamente la nivel federal. CMO-urile trebuie să îndeplinească funcțiile care le sunt atribuite, inclusiv. în ceea ce privește realizarea drepturilor cetățenilor la îngrijiri medicale în sistemul asigurărilor medicale obligatorii, iar aceste funcții sunt reglementate și susținute financiar. OCP-urile, ca entități economice într-un domeniu profund reglementat de activitate economică, trebuie să organizeze implementarea în totalitate a funcțiilor prevăzute, inclusiv asigurarea personalului necesar. Dacă CMO are o nevoie reală de a consolida personalul de lucru cu „asigurați”, este logic că există două direcții principale pentru o astfel de consolidare: creșterea productivității persoanelor responsabile și extinderea personalului. Pentru aceasta, CMO nu are nevoie de un „institut de avocați în asigurări” cu trei etaje, al cărui număr este raționalizat de sus, dar nu este în niciun fel legat de nevoile reale ale CMO în asigurarea lucrului cu „asigurați”. inclusiv protecția drepturilor lor la îngrijiri medicale în sistemul de asigurări medicale obligatorii, ci o analiză a nevoilor, calcule economice și organizarea corectă a activităților, care este problema lor internă.

Astfel, în contextul actualului cadru legal de reglementare al asigurării medicale obligatorii, „institutul avocaților în asigurări” dă impresia unei structuri vorace duplicative și, în plus, gigantică. Cetăţenii, răspunzând preocupării autorităţilor pentru drepturile lor, se pot pronunţa în sprijinul creării acestuia, dar numai înaintea primei întrebări despre cât va costa pregătirea şi întreţinerea personalului acestor „manageri de sănătate”, care, în lumina duplicarea funcțiilor existente ale HMO capătă o pondere deosebită. Iar responsabilitatea CMO de a menține o armată de „avocați” cu aceiași bani înseamnă o scădere a profitabilității afacerii și nimic mai mult. Sau, aproape nimic, dar mai multe despre asta mai jos.

Ce a rămas? Componenta preventiva. Așa cum au fost concepuți de autorii inovării, „managerii de sănătate” personali ar trebui să interacționeze activ cu „asigurați”, să-i notifice cu privire la necesitatea implementării în timp util a anumitor proceduri, examinări medicale, să le trimită în „grupuri de sănătate”, etc. Sistemele CRM (Customer Relationship Management sau sistemele de management al relațiilor cu clienții) sunt un lucru necesar în afaceri. În mare parte datorită unor astfel de sisteme, trăim într-un flux din ce în ce mai mare de mementouri, notificări despre promoții și alte oferte, avertismente despre încheierea ofertelor speciale, amenințări cu privire la oportunități ratate etc., etc. și, cumva, învățăm din acestea supraviețuind în flux, izolând importantul și urgentul de zgomotul informațional. O altă sursă de mesaje informative va apărea - și ce? Câți cetățeni vor deveni brusc conștienți doar pentru că „administratorii sănătății” au trimis un SMS? Cu greu. Mai este un aspect: afacerile sunt foarte interesate de menținerea relațiilor cu clienții, dar sunt CMO și „avocații” înșiși interesați de acest lucru? Deloc, altfel CMO-urile ar fi introdus cu mult timp în urmă instrumente eficiente de interacțiune cu clienții și le-ar fi folosit în mod activ, ceea ce nu vedem. Ar fi mult mai interesant pentru ei să primească noi motive pentru amenzi și deduceri în aspectele preventive ale activității organizațiilor medicale, de la care să-și poată „ciupi” partea, decât să-și cheltuiască banii „lor” pe ceva inutil din punct de vedere economic astăzi. și, într-un fel, chiar dăunătoare, contrar modelului actual al afacerii de asigurări în domeniul asigurării medicale obligatorii.

Deci, pentru ce este toate acestea?

Considerăm că problema „avocaților în asigurări” nu poate fi luată în considerare separat de întrebarea principală: încotro se îndreaptă asistența medicală internă? Recent, această mișcare și-a schimbat vizibil direcția către așa-numitul. „principii de asigurare”. Ce înseamnă asta de fapt?

Asigurarea medicală obligatorie nu este tocmai asigurare. Nici măcar asigurare. Acesta este un sistem de alocare a resurselor în sistemul de sănătate pentru a asigura implementarea SGBP. Fiecare cetățean din sistemul de asigurări medicale obligatorii este „asigurat” în condiții de egalitate cu ceilalți și are drepturi egale de a primi gratuit asistența medicală necesară. Resursele sunt generate din colectarea impozitelor (partea bugetară), „contribuțiilor de asigurări” de la angajatori (o formă specială de impozit transferat în afara sistemului bugetar) și venituri (relativ nesemnificative) din alte surse. Astfel, actualul sistem de asigurări obligatorii de sănătate este o formă tranzitorie de organizare a protecției sănătății cetățenilor de la modelul sovietic de distribuție pură și garanții absolute de stat până la așa-zisele. „model de risc”, în care statul își va îndeplini funcțiile sociale, participând într-o măsură sau alta la satisfacerea nevoilor cetățenilor de îngrijire medicală, dar cetățenii înșiși vor fi responsabili pentru propria lor sănătate și își vor asuma principalele riscuri asociate sănătății. Acest subiect este vast, interesant și necesită o analiză separată. Aici observăm doar că cursul către un „model riscant de asigurare medicală” în asistența medicală rusă a fost urmat și este menținut în mod clar, fie că ne place sau nu.

Introducerea instituției „avocaților în asigurări” este unul dintre cei mai importanți pași pe această cale. De ce toți cetățenii asigurați au nevoie de orice fel de acoperire de asigurare, în mod absolut, în mod egal și indiferent de nevoile individuale? Ce afectează? Poate, pe sentimentul subiectiv al grijii statului. De ce au nevoie organizațiile medicale de acest institut? Un strat suplimentar care consumă resursele de sănătate limitate. De ce o armată de muncitori CMO suplimentari? Nu este nevoie acum, sunt necesare pentru viitor. Și acum încearcă să le dea niște funcții, izolându-le de cele pe care CMO-urile le poartă deja conform Legii. Acest lucru se vede din declarațiile reprezentanților CFR. De exemplu, aceasta (concret această declarație a fost făcută de directorul general al ROSNO-MS Nina Galanicheva la ședința FFOMS indicată chiar la începutul articolului privind rezultatele performanței avocaților în asigurări):

„În 2016, compania a primit peste 3 milioane de solicitări de la cetăţeni asiguraţi, volumul total de examinări efectuate a fost de 6,4 milioane de cazuri. Încălcările identificate pe baza rezultatelor examinărilor s-au ridicat la 1,8 milioane. Ca urmare a încălcărilor identificate, peste 6 miliarde de ruble au fost reținute și returnate în sistemul de asigurări medicale obligatorii.” Așa! Rezultatul muncii „reprezentanților asigurărilor” este o creștere a amenzilor aplicate organizațiilor medicale implicate în implementarea drepturilor cetățenilor la îngrijire medicală în temeiul SGBP, iar aceasta este prezentată ca un fel de realizare! Este ca și cum obiectivul OCM ar fi să elimine complet fonduri din sistemul de sănătate sub formă de amenzi și deduceri și nu să ofere sprijin financiar pentru activitatea sa în beneficiul societății și al dezvoltării sale.

Sub „modelul de risc al asigurării de sănătate”, totul va fi complet diferit. Fiecare cetățean va alege o schemă de asigurare adecvată pentru riscurile asociate sănătății personale, ținând cont de garanțiile de complicitate ale statului, care va înceta să garanteze totul tuturor, dar va oferi un model specific de participare. Alegerea schemei va depinde de capacitățile financiare individuale ale cetățeanului și de nevoile acestuia și va fi, de asemenea, responsabilitatea sa personală. Alegerea unui cetățean este riscul de a avea consecințe negative, atât financiare, cât și medicale. Atunci un cetățean va avea nevoie de un reprezentant al asigurărilor pentru a-și evalua corect riscurile legate de sănătate, capacitățile financiare și garanțiile de stat și pentru a ajuta la alegerea unui „produs de asigurare” individual.

Această presupunere este susținută de o altă declarație a ministrului, făcută chiar în acea ședință de Guvern din 11 decembrie 2015: „Avocatul medical va ierarhizează și asigurații în funcție de gradul de răspundere pentru sănătatea lor. Va trebui să știe din ce grup de sănătate aparține asiguratul său și dacă participă la un program de observație medicală.” De acord, colegi, în sistemul existent de repartizare a resurselor asigurărilor obligatorii de sănătate, acest rol de „trustees” nu are sens, dar „modelul de risc al asigurării de sănătate” îl va umple până la refuz de sens. Orice risc suplimentar îl va costa pe cetățean bani serioși.

„Institutul Reprezentanților în Asigurări” va începe să funcționeze atunci când va fi nevoie reală de el și a apărut deja acolo, înainte, în „modelul de risc”. Nu fără motiv, CMO-urile promovează acest proiect, în ciuda scăderii temporare a profitabilității din cauza extinderii forțate a personalului. Aceste costuri vor plăti pentru ei (și numai pentru ei) de o sută de ori. Dacă „modelul riscant” în sine va fi bun pentru Rusia este încă o întrebare deschisă. Răspunsul la această întrebare determină dacă „avocații medicali” vor beneficia sau nu de societate. Între timp, aceasta este aproape în forma sa pură o legătură inutilă și consumatoare de resurse inutil în sistem.

În opinia noastră, acesta este tot ce trebuie să știți despre rolul „reprezentanților asigurărilor” în protejarea sănătății cetățenilor Federației Ruse în stadiul actual și în viitor.

Publicație web: ExpertZdravService șiAndrei Taevski

• Înainte >